امیرحسین خواجوی| این روزها درحوزه سلامت همه نگاه‌ها به بهارستان دوخته شده است. دولت لایحه بودجه 952‌هزار‌میلیارد تومانی ‌سال 95 را به همراه برنامه ششم توسعه تقدیم نمایندگان ملت کرده است و در انتظار تصمیم نهایی بهارستان‌نشینان است. این لایحه که درواقع نخستین لایحه بودجه دوران پساتحریم است، درحالی به مجلس رفته که کاهش شدید قیمت نفت تردیدها درخصوص محقق‌شدن برنامه‌های دولت درحوزه‌های مختلف ازجمله سلامت و درمان را افزایش داده است. درمیان دستگاه‌های مختلف وزارت بهداشت بیش از سایر وزارتخانه‌ها نگران و چشم انتظار تصویب بودجه‌ سال آینده است، چراکه ادامه حیات طرح تحول نظام سلامت در گروی بودجه بهداشت و درمان است. وزیر بهداشت هرچند توانست در‌ سال 94 با وجود تمام مصائب، مشکلات و تنگناهای شدید مالی طرح تحول نظام سلامت را با موفقیت ادامه دهد، اما حالا او و مدیرانش در وزارت بهداشت در انتظار ردیف بودجه‌ای مناسب و قابل قبول برای ادامه جراحی بزرگ حوزه سلامت هستند. مسئولان بلندپایه وزارت بهداشت امیدوارند که در ‌سال آتی دیگر مشکلاتی که به واسطه بدقولی بیمه‌های درمانی گریبانگیرشان شد را در‌ سال آینده تجربه نکنند. درواقع همه این امیدواری‌ها به سهم بهداشت و درمان از بودجه‌ سال 95 بستگی دارد. سهمی که تا امروز اظهارنظرهای متفاوت و بعضا متناقضی ازسوی مسئولان درباره رقم آن مطرح شده است.
با روی کارآمدن دولت یازدهم، سهم مردم بابت دریافت خدمات نظام سلامت به بیش از 50‌درصد رسیده بود. این رقم درواقع ایران را براساس استانداردهای سازمان بهداشت جهانی در زمره کشورهای در مرز خطر درحوزه سلامت قرار داده بود. به همین دلیل دولت یازدهم اجرای طرح تحول نظام سلامت را با هدف کاهش میزان پرداختی مردم به زیر 10‌درصد از کل هزینه‌های درمانی در بخش دولتی در‌ سال 93 اجرا کرد. طرحی که بی‌‌تردید بخش قابل توجهی از منابع بودجه‌های عمومی کشور را به خود اختصاص داد و همین موضوع سرآغازی شد برای انتقادات به وزارت بهداشت.
نگاهی به سنوات گذشته و بودجه‌های چند ‌سال اخیر این وزارتخانه به‌ویژه پس از اجرای طرح تحول نظام سلامت نشان می‌دهد که در ‌سال 93 و همزمان با اجرای طرح تحول نظام سلامت کل بودجه‌ای که دراختیار وزارت بهداشت قرار گرفت، «مجموع بودجه عمومی کشور و درآمدهای اختصاصی» چیزی درحدود 35‌هزار‌میلیارد تومان بود که 3‌هزار‌میلیارد تومان آن سهم وزارت بهداشت از کل بودجه عمومی کشور بود. این درحالی است که این رقم در ‌سال 92 چیزی درحدود 20‌هزار‌میلیارد تومان بود. با اجرای طرح تحول نظام سلامت و کاهش چشمگیر پرداختی‌های مردم در بیمارستان‌های دولتی و بهبود کیفیت خدمات‌درمانی در این مراکز ادامه این طرح برای تحقق همه اهداف تعیین شده به یکی از برنامه‌های اصلی دولت تبدیل شد. به همین دلیل هم در‌ سال 94 به منظور اجرای پایدار این طرح بودجه وزارت بهداشت با افزایش 70‌درصدی نسبت به‌ سال قبل به 51‌هزار‌میلیارد تومان رسید. البته در این ‌سال تمام دستگاه‌ها تا این اندازه خوش‌شانس نبودند و بودجه برخی ارگان‌ها چون وزارت کشور، کاهش هم داشت. از کل بودجه 50‌هزارمیلیاردی وزارت بهداشت در‌ سال‌جاری 23‌هزارو100‌میلیارد تومان آن از محل بودجه عمومی کشور به علاوه 2‌هزار‌میلیارد تومان، یک‌درصد مالیات بر ارزش‌افزوده و 4‌هزارو700‌میلیارد تومان هدفمندی یارانه‌ها محاسبه شده است و مابقی آن‌که چیزی درحدود 25‌هزار‌میلیارد تومان است، از محل درآمدهای اختصاصی دراختیار وزارت بهداشت قرار گرفته است که اگر این رقم را نسبت به کل بودجه ‌سال 94 یعنی 846‌هزار‌میلیارد تومان مقایسه کنیم، مشخص می‌شود که 3/10‌درصد از کل بودجه کشور دراختیار وزارت بهداشت قرار گرفته است.
اختصاص 11هزار‌ میلیارد تومان برای طرح تحول نظام سلامت در ‌سال 95
هرچند تاکنون سهم دقیق وزارت بهداشت از بودجه‌ سال آینده به‌طور دقیق مشخص نشده است، اما برخی شنیده‌ها حاکی از آن است که بودجه وزارت بهداشت در‌ سال ۹۵ رقمي حدود ۹‌هزارو۷۳۶ ميليارد تومان پيش‌بيني شده است كه در این صورت بودجه این وزارتخانه درمقایسه با ‌سال گذشته با افزایش 80درصدي همراه است. محمدحسین قربانی سخنگوی کمیسیون بهداشت و درمان مجلس شورای اسلامی دراین‌باره به «شهروند» می‌گوید: «بودجه درنظر گرفته شده برای ادامه طرح تحول نظام سلامت از محل یک‌درصد از مالیات بر ارزش‌افزوده به علاوه 10‌درصد از هدفمندی یارانه‌های حدود ۱۱‌هزار‌میلیارد تومان است.»
او ادامه می‌دهد: «کل بودجه کشور در ‌سال‌جاری 846‌هزار‌میلیارد تومان بوده که از این مقدار تنها 224‌هزار میلیارد تومان بودجه عمومی است که وزارت بهداشت از آن بهره‌مند می‌شود. درحالی ‌که زیرمجموعه‌های بسیاری از وزارتخانه‌ها به‌عنوان شرکت دولتی از بودجه شرکت‌ها استفاده می‌کنند. بنابراین بیشترین استفاده را از بودجه عمومی 3 وزارتخانه بهداشت، آموزش‌وپرورش و علوم به همراه بنیاد شهید خواهند داشت.»
قربانی با اشاره به سیاست‌های ابلاغی مقام معظم رهبری درحوزه بهداشت و درمان می‌گوید: «مطابق این سیاست‌ها سهمی باید از درآمد ناخالص ملی و‌ درصدی نیز ازسوی دولت به بهداشت و درمان اختصاص پیدا کند که متاسفانه این سهم درمقایسه با کشورهای همسایه رتبه خوبی ندارد.»
او اضافه می‌کند: «درکشورهای منطقه 8.5‌درصد تولید ناخالص ملی به بهداشت اختصاص پیدا می‌کند و 60‌درصد نیز از طریق منابع عمومی و دولت تأمین می‌شود که این مبالغ در ایران 6.9‌درصد درآمد ناخالص ملی و 40‌درصد ازسوی دولت است. هرحرکتی که ما انجام می‌دهیم، باید در این جهت باشد که سهم تولید ناخالص ملی و دولت در بهداشت افزایش پیدا کند، به همین دلیل هم در دو‌سال گذشته مجلس تمام توان خود را برای اختصاص بودجه مناسب به وزارت بهداشت به کار گرفته است.»
تخصیص منابع؛ مهم‌تر از تصویب بودجه
این صحبت‌ها درحالی ازسوی سخنگوی کمیسیون بهداشت و درمان مطرح می‌شود که همتای او در وزارت بهداشت می‌گوید: بودجه‌ سال 95 وزارت بهداشت همانند ‌سال گذشته است و فقط 10‌درصد تورم در آن لحاظ شده است اما صحبت اصلی حریرچی انتقاد به تخصص منابع تعیین‌شده درحوزه سلامت است: «رقم بودجه مهم نیست، بلکه تخصیص آن حایز اهمیت است. وزارت بهداشت در ‌سال ۹۴ از دو محل یک‌درصد مالیات بر ارزش‌افزوده کالاها و ۱۰‌درصد هدفمندی یارانه‌ها، اعتبارات درخوری برای پیشبرد اهداف نظام سلامت به دست آوردند، اما گذشت زمان لااقل تا امروز نشان داده که خیلی نمی‌توان روی این منابع حساب کرد.»
البته حریرچی چندان هم نسبت به تخصص منابع تعیین‌شده بدبین نیست. او با اعلام این‌که یک رشد چهار‌درصدی از محل هدفمندی یارانه‌ها و یک‌درصد ارزش‌افزوده در ‌سال ۹۵ پیش‌بینی شده است، می‌گوید: «براساس تصمیم دولت، رقم تخصیص‌یافته از محل یک‌درصد ارزش‌افزوده، از 3‌هزار‌میلیارد تومان در ‌سال ۹۴ به 4‌هزار‌میلیارد تومان در‌ سال ۹۵ افزایش یافته است اما نکته‌ای که می‌بایست به آن اشاره کرد، این است که در‌ سال ۹۴، ۲‌هزار‌میلیارد تومان از رقم ۳‌هزار‌میلیارد تومان ارزش‌افزوده مربوط به بودجه جاری و ‌هزار‌میلیارد تومان مربوط به بودجه عمرانی بود، درحالی‌ که برای ‌سال آینده، ۳‌هزار‌میلیارد تومان عمرانی و یک‌هزارمیلیارد تومان از بودجه جاری دیده شده است.»
عبدالرحمان رستمیان نایب‌رئیس کمیسیون بهداشت و درمان مجلس هم‌نظر با قائم‌مقام وزیر بهداشت است و معتقد است که مسأله اصلی، تحقق این بودجه است، چراکه معمولا بودجه‌ها درکشور ما با مشکل مواجه می‌شوند. درواقع آنچه در دولت بیان و درمجلس تصویب می‌شود، درمسیر اختصاص به مشکل برمی‌خورد. او با بیان این‌که در زمینه بودجه وزارت بهداشت، کفایت منابع مالی موجود درقالب بودجه‌های سنواتی که در مورد بیمه‌ها وجود دارد، یکی از مسائل اصلی است، به «شهروند» می‌گوید: «بحث بعدی مدیریت منابع موجود به نحو احسن است. کما این‌که در سال‌های گذشته نظام بهداشت و درمان به لحاظ بودجه‌ای در وضع مناسبی نبوده است و آن‌گونه که در شأن آن بوده، مورد توجه قرار نگرفته است. اگر بودجه اختصاصی و وعده داده شده توسط دولت تحقق پیدا نکند، اشکالات زیادی متوجه طرح تحول نظام سلامت می‌شود.»
موضوع دیگری که در مورد بودجه وزارت بهداشت مطرح است، میزان پایداری منابع است تا جایی که حسن ‌هاشمی بارها تأکید کرده که اگر دسترسی به منابع پایدار داشته باشد، دیگر هیچ نیازی به منابع ناپایدار نخواهد داشت. عبدالرحمان رستمیان دراین‌باره می‌گوید: «نوسانی بودن منابع به لحاظ مقدار و روش تخصیص یکی از چالش‌ها در سیستم تأمین منابع مالی وزارت بهداشت است، البته این مشکل در اکثر کشورهای درحال توسعه نیز وجود دارد.»
او ادامه می‌دهد: «برای مثال اگر امسال ۱۰‌هزارمیلیارد تومان تصویب می‌شود، همین رقم تخصیص داده می‌شود اما‌ سال آینده بسته به سیاست‌های کلان کشور و چالش‌هایی که اقتصاد کلان با آن دست به گریبان است، ممکن است نیمی از آن تخصیص پیدا کند یا اصلا تخصیص پیدا نکند. بنابراین وقتی منابع ناپایدار باشد، برای رسیدن به اهداف و همچنین عملیاتی‌کردن برنامه‌های اجرایی، دورنمای مشخصی وجود ندارد.»
سهم 30‌درصدی بهداشت از بودجه نظام سلامت
اما جدا از اختلاف‌نظرها درخصوص بودجه وزارت بهداشت و تخصص منابع پیش‌بینی شده، هزینه‌کرد آن در بخش‌های مختلف بهداشت و درمان یکی از چالش‌های اساسی وزارت بهداشت است. موضوعی که درچند‌ سال گذشته همواره یکی از محورهای اصلی انتقادات به وزارت بهداشت بوده است. نایب‌رئیس کمیسیون بهداشت با اشاره به لزوم پاسخگویی وزارت بهداشت در قبال بودجه تخصیص داده شده، می‌گوید: «وزارت بهداشت باید به دنبال پاسخگویی باشد و مشخص کند که مثلا در نظام پرداخت یا در زمینه اجرایی‌سازی راهنماهای بالینی چه تغییراتی ایجاد کرده است. نظارت‌ها باید جدی‌تر شود تا درنهایت پاسخگویی در قبال پول اختصاص داده‌شده بیشتر شود اما اگر بودجه تخصیص پیدا کند و با همان مکانیزم قدیمی و رویه‌های اجرایی سال‌های قبل مورد استفاده قرار گیرد، ممکن است حتی درصورت اختصاص کامل بودجه هم نتوانیم به اهداف موردنظر دست پیدا کنیم.»
او ادامه می‌دهد: «براساس قانون 30‌درصد از کل بودجه وزارت بهداشت باید به حوزه بهداشت و پیشگیری اختصاص پیدا کند. این مهم با توجه به هزینه 500‌میلیون تومانی ایجاد هر تخت بیمارستانی باید بیش ازپیش در دستورکار وزارت بهداشت قرار گیرد. هرچند که متاسفانه در برنامه ششم توسعه به حوزه بهداشت و پیشگیری توجه نشده است. البته در این برنامه راهنمایی بالینی مورد توجه قرار گرفته است.»
نایب‌رئیس کمیسیون بهداشت به بودجه بیمه‌های درمانی و افزایش تعرفه‌های درمانی در‌ سال آینده هم اشاره می‌کند و دراین‌باره می‌گوید: «با توجه به کمبود منابع مالی بیمه‌ها و اضافه‌شدن 10‌میلیون دفترچه بیمه، میزان مراجعات به مراکزدرمانی بیشتر شده، این موضوع هزینه‌های بیمه‌های درمانی ازجمله بیمه سلامت را افزایش داده است. به همین دلیل هم در‌ سال گذشته مشکل بدهی بیمه‌ها و تأخیر در پرداخت مطالبات بیمارستان‌های دولتی مشکلاتی را به وجود آورد. با توجه به این شرایط باید تعرفه‌ها به صورت موردی افزایش پیدا کند. باید در ‌سال آینده برای ثبات در ارایه خدمات و پرداخت بیمه‌ها برنامه‌ریزی کنیم و افزایش تعرفه‌ها در اولویت‌های بعدی باشد.»
افزایش اعتبارات بیمه‌های درمانی
از محل هدفمندی یارانه‌ها
محمدرضا واعظ‌مهدوی مشاور سازمان مديريت و برنامه‌ريزي كشور هم در گفت‌وگو با «شهروند» نظرات دیگری درخصوص بودجه وزارت بهداشت و اقدامات این وزارتخانه در قالب طرح تحول نظام سلامت دارد. او می‌گوید که اقدامات وزارت بهداشت در دو‌سال گذشته عمل‌کردن به تکلیف قانونی است که در‌ سال 74 مصوب شده است: «براساس قانون بیمه همگانی بیمه‌شدگان باید 10‌درصد فرانشیز هزینه‌های درمانی را پرداخت کنند و 90‌درصد آن برعهده بیمه است اما در اواخر دهه80 و اوایل دهه90 در اثر حذف یارانه حامل‌های انرژی و افزایش شدید نرخ ارز هزینه‌های درمانی به یکباره افزایش چشمگیری پیدا کرد و چون امکان تأمین آن از طرف بیمه‌ها ممکن نبود، عملا سهم پرداختی مردم به بیش از 40‌درصد رسید. درچنین شرایطی دولت جدید برای اجرای این قانون، طرح تحول نظام سلامت را کلید زد و موفق شد تا سهم مردم از هزینه‌های درمانی در مراکز دولتی را به 10‌درصد نزدیک کند. پس انتقادات نسبت به این عملکرد، قانونی و کارشناسی نیست.»
او به اختلافات بین وزارت بهداشت و بیمه‌ها هم اشاره می‌کند و دراین‌باره می‌گوید: «با اجرای طرح تحول نظام سلامت حدود 19‌درصد از منابعی که باید دراختیار بیمه‌ها قرار می‌گرفت، در دل منابع اختصاص داده‌شده به وزارت بهداشت قرار داشت و این ریشه اصلی بدهی بیمه‌ها به بیمارستان‌های دولتی بود. به عبارت دیگر محل هزینه و اختصاص بودجه با هم متفاوت بود.»
واعظ‌مهدوی در پاسخ به این پرسش که آیا بودجه‌ سال آتی برای ادامه برنامه‌های وزارت بهداشت به‌ویژه طرح تحول نظام سلامت کفایت می‌کند، می‌گوید: «به نظر من این بودجه هر چقدر هم افزایش پیدا کند، جوابگوی نیازهای درمانی کشور نیست. البته من با منتقدانی که معتقدند وزارت بهداشت به حوزه بهداشت و پیشگیری توجه نداشته، موافق نیستم، چون تمام عملکرد وزارت بهداشت در قالب طرح تحول نظام سلامت در چارچوب تکالیف قانونی بوده است اما به دلیل محدودیت منابع کشور باید درحوزه سلامت به سمت پیشگیری حرکت کنیم. مطابق برآورد سازمان جهانی بهداشت ارزش یک‌سال زندگی 3برابر سرانه تولید ناخالص داخلی است. درکشور ما، در سالیان اخیر کمترین توجه به این حوزه شده و شاهد افزایش فاجعه‌بار بیماری‌های غیرواگیر هستیم.»
مشاور سازمان مديريت و برنامه‌ريزي كشور کمبود منابع بیمه‌های درمانی را یکی دیگر از مشکلات حوزه بهداشت و درمان عنوان می‌کند و می‌گوید: «درگام سوم طرح تحول تعرفه‌های پزشکی افزایش پیدا کرد و این موضوع هزینه‌های نظام سلامت را افزایش داد. از طرفی منابع بیمه‌های درمانی متناسب به این رویه رشد نکرد و این موضوع به مشکلات بیمه‌ها و مراکزدرمانی دامن زد. البته افزایش تعرفه‌های درمانی امری اجتناب‌ناپذیر است و به همین دلیل به عقیده من باید از محل هدفمندی یارانه‌ها اعتبارات بیمه‌ها را افزایش داد.»