امیرحسین خواجوی | زايمان طبيعي بهتر است يا سزارين، شايد اين نخستین سوالي باشد كه هر مادري پس از بارداري با آن مواجه مي‌شود. سوالي كه طي چند دهه گذشته به دلايل گوناگون باعث شده آمار سزارين در ايران به طرز عجيبي افزايش يابد، به طوري كه فقط در مدت 13سال يعني از سال 1380 تا 1393 ميزان سزارين از 36درصد به 56درصد رسيده است. آماري كه نشان می‌دهد ایران پس از برزيل رتبه دوم سزارین در دنیا و رتبه نخست را در منطقه دارد. آماري نگران‌كننده كه به گفته مسئولان وزارت بهداشت به‌شدت سلامت آينده جامعه را تهديد مي‌كند.
نتايج بررسي‌ها و تحقيقات انجام‌شده در اين زمينه نشان مي‌دهد ابهام، ترديد و ناآگاهي مادران باردار در مورد محاسن زايمان طبيعي، تغيير در سبك زندگي، افزايش سن ازدواج، كمبود امكانات براي زايمان طبيعي و وجود برخي نواقص در نظام درماني كشور در كنار برخي عادت‌ها و باورهاي غلط از عمده دلايل گرايش روزافزون مادران به سزارين است. این درحالی است که مستندات مبتنی بر شواهد علمی، جراحي سزارین انتخابی را به‌شدت نهی مي‌كند و بر اين اساس تنها در مواردی که جان مادر یا نوزاد در خطر است باید برای سزارین اقدام کرد چون عوارض متعددی با سزارین انتخابی در مادر و نوزاد به‌وجود می‌آید. برهمين اساس طرح تحول نظام سلامت در راستاي ارتقای شاخص‌هاي سلامت مادر و نوزاد، افزايش ميزان زايمان طبيعي را يكي از اهداف مورد توجه و حمايت نظام بهداشتي و درماني كشور قرار داد. مجموعه اقداماتي كه به‌گفته فره بابايي مدير برنامه ترويج زايمان طبيعي طرح تحول نظام سلامت 470هزار زايمان طبيعي در بيمارستان‌هاي دولتي، آموزش 10هزار مادر باردار، توسعه 366 بلوك زايمان در برنامه توسعه و بازسازي و راه‌اندازي 220 مركز خدمات دارويي براي زايمان بدون درد، در كنار اقدامات حمايتي نظير رايگان شدن زايمان طبيعي در بيمارستان‌هاي دولتي، باعث شده تا با گذشت يك سال از آغاز طرح تحول، زايمان طبيعي در كشور 7/5درصد رشد داشته باشد. دستاوردي كه به گفته او توانسته اهداف طرح تحول درخصوص زايمان طبيعي را محقق كند. اما با اين همه همچنان تا دستيابي به استانداردهاي موجود فاصله معناداري وجود دارد. فاصله‌اي كه به نظر مي‌رسد، صرفا با تكيه بر اقدامات دستوري و تشويقي وزارت بهداشت كم نخواهد شد، چه آن كه بخش قابل‌توجهي از دلايل گرايش مادران به سزارين ريشه در باورها و مسائل فرهنگي دارد و تغيير عادت‌هاي اين‌چنيني موضوعي است كه بايد براي آن برنامه بلندمدت داشت.
ترويج زايمان بي‌درد
فره‌بابايي، مدير برنامه ترويج زايمان طبيعي در طرح تحول نظام سلامت يكي از محورهاي مهم طرح تحول را افزايش زايمان طبيعي در كشور عنوان مي‌كند و به «شهروند» مي‌گويد: «در طرح تحول براي كاهش ميزان سزارين در بين مادران چند محور كلي در دستور كار قرار گرفت كه تمامي اين محورها و اولويت‌بندي آنها براساس تحقيقات و پژوهش‌هاي انجام‌شده در جهت‌شناسي علت‌هاي اصلي گرايش زنان ايراني به سزارين در دودهه گذشته بود. در مجموع نتايج به دست آمده نشان داد، ناآگاهي، ترس از درد زايمان و كمبود امكانات از مهم‌ترين عوامل گرايش به سزارين است. به همين منظور در اولين اقدام در جهت افزايش ميزان زايمان طبيعي و رشد نرخ باروري در كشور، زايمان طبيعي در تمام بيمارستان‌هاي دولتي رايگان شد.» او با بيان اين‌كه در بررسي‌هاي انجام‌شده مشخص شد كه بسياري از مادران به دليل ناآگاهي سزارين را به‌عنوان تنها گزينه زايمان انتخاب مي‌كنند. دومين اقدام انجام‌شده در اين زمينه را افزايش توانمندسازي مادران عنوان مي‌كند و مي‌افزايد: «بر همين اساس از سال گذشته 8 جلسه كلاس آموزشي به منظور ايجاد آمادگي ذهني، روحي و فيزيكي براي تمامي مادران در بيمارستان‌هاي دولتي به‌صورت رايگان برگزار مي‌شود كه خوشبختانه با هماهنگي‌هاي انجام‌شده از اواخر سال گذشته اين كلاس‌ها در برخي از مراكز بهداشت نيز درحال برگزاري است.» بابايي ترس از درد زايمان را يكي ديگر از عوامل مهم در گرايش مادران به سزارين مي‌داند و مي‌گويد: «يكي ديگر از محورهاي مهم طرح تحول براي افزايش ميزان زايمان طبيعي ترويج زايمان بي‌درد است كه به همين منظور براي متخصصان بيهوشي تعرفه تشويقي درنظر گرفته شد كه اين تعرفه نيز در سال‌جاري دايمي شد. البته در اين خصوص بعضي كشورهاي پيشرو در اين زمينه از روش‌هاي غير دارويي نظير زايمان در آب، ماساژدرمانی، آروماتراپی (استفاده از عطرها و روایح در درمان بیماری‌ها) و تکنیک‌های تنفسی براي كاهش درد زايمان استفاده مي‌كنند كه نتايج هم رضايت‌بخش است ولي در كشور ما هنوز اقداماتي از اين دست به‌صورت نظام‌مند انجام نمي‌شود.»
اختصاص 203 ميليارد تومان براي بهبود فضاي فيزيكي بلوك‌هاي زايمان
او گرايش پزشكان به سزارين به دليل بالا بودن تعرفه آن نسبت‌به زايمان طبيعي را يكي ديگر از علت‌هاي افزايش سزارين در ايران عنوان مي‌كند و در اين‌باره مي‌گويد: «به همين منظور تعرفه‌هاي زايمان طبيعي در كتاب ارزش‌گذاري به k 50 افزايش يافته است (k ضريب ثابت خدمات‌درماني) و تعرفه سزارين k 40 تعيين شده است. همچنين با آغاز طرح تحول برنامه يكسان‌سازي تعرفه زايمان طبيعي براي ماما و پزشك متخصص و پرداخت مبتني بر اساس عملكرد در دستور كار قرار گرفت.»
مدير برنامه ترويج زايمان طبيعي طرح تحول نظام سلامت با بيان اين‌كه يكي ديگر از علت‌هاي تاثيرگذار در بحث زايمان طبيعي فضاي فيزيكي نامناسب بيمارستان‌ها است، مي‌افزايد: «براي بازسازي، بهبود و توسعه فضاي فيزيكي بيمارستان‌ها، بودجه‌اي مشخص اختصاص يافت كه تاكنون 203 ميليارد تومان در اين بخش هزينه شده است. اين كار از سال گذشته شروع شده و تا پايان سال94 تمامي بلوك‌هاي زايمان در بيمارستان دولتي به‌طور كامل بازسازي خواهند شد البته اين توسعه و نوسازي در مناطق محروم بيشتر مورد توجه قرار گرفته است.»
او مي‌افزايد: «بر همين اساس تمامي بيمارستان‌ها مكلف شده‌اند اتاق زايمان را به‌صورت تك‌نفره داشته باشند تا ضمن حفظ حريم خصوصي براي مادر، او در تمامي مراحل و فرآيند زايمان بتواند همراه در كنارش داشته باشد، چراكه يكي از نكات مهم در كاهش استرس و بهبود شرايط روحي و فيزيكي حضور همراه در كنار مادر هنگام زايمان است. اين مسأله‌اي است كه از سال‌هاي دور در بسياري از كشورهاي اروپايي و آمريكايي انجام مي‌شود.» او عقد قرارداد با بخش خصوصي، توانمندسازي ارایه‌دهندگان خدمت و اعتباربخشي بيمارستان‌ها براساس افزايش آمار زايمان طبيعي را بخش ديگري از اقدامات انجام‌گرفته در سال93 عنوان مي‌كند و مي‌گويد: «در برخي از موارد پزشكان متخصص به دليل فعاليت در بخش خصوصي هزينه‌هاي زيادي را براي زايمان به خانواده‌ها تحميل مي‌كنند كه براي كاهش اين هزينه امكان عقد قرارداد پزشك با بيمارستان دولتي فراهم شده است. همچنين آموزش الزامي تمامي ارایه‌دهندگان خدمات زايمان در قالب برگزاري كلاس‌هاي آموزشي براي بازآموزي و كسب مهارت‌هاي لازم براي زايمان طبيعي از ديگر كارهاي انجام‌شده در اين خصوص بوده است.» بابایی با بيان اين‌كه آمار بالاي سزارين نتيجه فرآيندي چند 10ساله است، مي‌افزايد: «هرچند در مدت يك‌سال از آغاز طرح تحول و افزايش 7/5 درصدي زايمان طبيعي به اهداف از پيش تعيين‌شده در اين خصوص دست يافته‌ايم ولي نمي‌توان انتظار داشت كه اين آمار در مدت كوتاهي كاهش چشمگيري داشته باشد. براساس برآوردهاي انجام‌شده با همين شرايط تا 10سال آينده آمار سزارين در كشور به‌شدت كاهش پيدا خواهد كرد.»
بابايي همچنين درخصوص برنامه‌هاي طرح تحول در سال جاري مي‌گويد: «در سال94 در كنار توسعه و ادامه برنامه‌هاي سال گذشته در زمينه زايمان طبيعي، راه‌اندازي مراكز مهارتي و آموزشي به‌خصوص در بخش زايمان طبيعي براي ارایه‌دهندگان خدمات و بحث ساماندهي زايمان در بيمارستان‌هاي خصوصي از اولويت‌هاي مهم طرح تحول است. البته برنامه‌هايی نيز درخصوص پذيرش و نقل و انتقال بيماران در بين بيمارستان‌ها جهت تسهيل امر زايمان در دست بررسي قرار دارد. پيش‌بيني مي‌شود تا آخر سال جاري زايمان طبيعي در بيمارستان‌هاي خصوصي نيز افزايش درخور توجه‌اي داشته باشد. در مجموع براي سال‌جاري سعي داريم با استفاده از تمام ظرفيت‌هاي موجود ميزان زايمان طبيعي در كشور را افزايش دهيم.»
كاهش نابرابري در درآمد ماماها با پزشكان
با اين همه درحالي مسئولان وزارت بهداشت از رايگان‌شدن زايمان طبيعي و بازسازي و نوسازي واحدهاي زايمان طبيعي در بيمارستان‌هاي دولتي سخن مي‌گويند كه برخي از منتقدان اين اقدامات را در كاهش آمار سزارين چندان تاثيرگذار نمي‌دانند. ناهيد خداكرمي رئيس انجمن علمي مامايي ايران با تاكيد بر اين موضوع به «شهروند» مي‌گويد: «هرچند اقداماتي مانند رايگان‌شدن زايمان طبيعي و بهبود شرايط فيزيكي واحدهاي زايمان به كاهش سزارين در كشور كمك كرده است ولي گرايش به سزارين در كشور مانند یک بيماري است كه در جاهاي ديگر مزمن شده است.»
او اجراي بند ششم طرح تحول نظام سلامت را آرزوي ديرينه جامعه مامايي كشور عنوان مي‌كند و مي‌افزايد: «در تمام نظام‌هاي بهداشتي و درماني پيشرو به حفظ سلامتي و پيشگيري توجه مي‌شود و به همين دليل در بسياري از كشورها به زايمان طبيعي نگاه ويژه‌اي وجود دارد، چراكه يافته‌هاي علمي نشان داده زايمان طبيعي نقش بسزايي در سلامت مادر و نوزاد دارد.» رئيس انجمن علمي مامايي ايران اقدام وزارت بهداشت درخصوص تعرفه بر پايه نوع خدمات و نه ارایه‌دهنده آن را يكي از كارهاي خوب وزارت بهداشت مي‌داند كه توانسته نابرابري در درآمد را ميان ماماها و پزشكان كاهش دهد. او در اين‌باره مي‌گويد: «با تمام اين‌ها عملا ماماها از اين قوانين جديد بهره‌مند نشده‌اند. براساس آمار 470هزار زايمان طبيعي در كشور انجام شده كه همچنان سهم جامعه مامايي از تعرفه‌هاي جديد بسيار ناچيز است.»
خدمات مامايي پوشش بيمه‌اي ندارد
خداكرمي كمبود ماما در زايشگاه‌ها را يكي ديگر از مشكلات زايمان طبيعي در كشور مي‌داند و مي‌افزايد: «كمبود نيروي انساني قطعا افت كيفي خدمات را در پي خواهد داشت. ما درحال حاضر حتي به اندازه نصف استانداردهاي لازم ماما نداريم البته طرح ماماي همراه در برخي مراكز انجام شده است ولي كافي نيست.»
او عدم پوشش بيمه‌اي خدمات مامايي را يكي ديگر از مشكلات مهم در اين حوزه عنوان مي‌كند و مي‌افزايد: «زايمان يك پروسه است كه از دوران جنيني آغاز مي‌شود و اگر خدمات مامايي به‌صورت استاندارد ارایه نشود، وزارت بهداشت نمي‌تواند زايمان طبيعي و مناسب را در كشور افزايش دهد. جامعه مامايي انتظار دارد كه خدمات بهداشتي و درماني اين گروه نيز مانند ساير گروهاي پزشكي تحت پوشش بيمه قرار گيرد.» خداكرمي مي‌افزايد: «در صورت همكاري و حمايت وزارت بهداشت و وزارت رفاه براي پوشش خدمات مامايي توسط بيمه‌هاي پايه سلامت، جامعه 40هزار نفري مامايي مي‌تواند آمار سزارين را به خوبي كاهش دهد.»
او با تاكيد بر نقش موثر ماما در فرآيند زايمان مي‌افزايد: «تجربه كشورهاي موفق در اين زمينه نشان مي‌دهد كه خط اول ارتباط مادر در دوران بارداري با نظام درماني توسط ماما انجام مي‌شود، درحالي كه اين موضوع در داخل كشور به‌گونه ديگري است يعني بيشتر مادران از ابتداي دوران بارداري به پزشك متخصص مراجعه مي‌كنند.»
خداكرمي كاهش نرخ باروري، افزايش سن ازدواج و تغيير در سبك زندگي را از ديگر عوامل مهم در گرايش مادران به سزارين عنوان مي‌كند و مي‌گويد: «فقط با دستور و بخشنامه نمي‌توان مادران را به سمت زايمان طبيعي سوق داد، بخش ديگري از اقدامات لازم در اين خصوص بايد بر مبناي كارهاي فرهنگي درجهت بالابردن آگاهي جامعه درخصوص زايمان طبيعي معطوف باشد كه در اين زمينه رسانه‌ها و نظام آموزشي كشور نقش بسزايي دارند.»