امیرحسین خواجوی | برپايه اطلاعات موجود به‌طور متوسط 40 تا 50 درصد بستري‌ها در بخش‌هاي بيمارستاني از طريق اورژانس انجام مي‌شود. با اين حال وضعيت اورژانس‌هاي بيمارستاني به‌خصوص در بيمارستان‌هاي دولتي چندان رضايت‌بخش نيست. براساس آمار وزارت بهداشت، سالانه 28 تا 30 ميليون‌نفر به اورژانس بيمارستان‌ها مراجعه مي‌كنند كه بخش قابل‌توجهي از اين تعداد از خدمات‌رساني در اورژانس‌ها ناراضي هستند. كمبود امکانات و تجهیزات، کمبود تخت در بخش اورژانس،
در دسترس نبودن پزشک و پرستار به‌ویژه در شیفت شب و روزهاي تعطيل، شلوغی و ازدحام، دیر رسیدن پزشک بر بالین بیمار، معطلي‌هاي چند روزه و تشخیص‌های نادرست، باعث‌شده هرساله بيشترين شكايت‌ها در حوزه درمان، مربوط به اين بخش باشد. در برخي مواقع حتي به‌دلیل نبود تخت و تجهیزات کافی، بیماران بدحال از اورژانس بیمارستان به بیمارستان‌های دیگر به‌خصوص بيمارستان‌هاي خصوصي ارجاع داده مي‌شوند، این مسأله باعث از بین رفتن زمان‌طلایی و بروز عوارض ماندگار و حتي مرگ بیمار هنگام انتقال می‌شود. هرچند كمبودهاي اين بخش همواره از سوي مسئولان وزارت بهداشت تأييد شده است، اما براساس استانداردهاي ملي ابلاغي به بيمارستان‌هاي كشور، وضعيت بيمار در اورژانس بايد كمتر از 6 ساعت به‌طور كامل مشخص شود. از طرف ديگر با آغاز طرح تحول نظام سلامت و كاهش هزينه‌هاي درماني، مراجعه به اورژانس بيمارستان‌های دولتي افزايش چشمگيري داشته است كه با توان و امكانات فعلي اين بخش همخواني ندارد، اما به‌هرحال اورژانس بيمارستان‌ها به‌عنوان پيشاني خدمات بيمارستاني بايد از سطح كمي و كيفي قابل‌قبولي برخوردار باشند. عدم توازن بين امكانات با نيازهاي موجود در اين بخش باعث شده تا وزارت بهداشت به فكر تأمين خدمات موردنياز از بخش خصوصي باشد تا شايد از اين طريق بخشي از كمبودها در اين حوزه برطرف شود. موضوعي كه در صحبت‌هاي اخير وزير بهداشت نيز درقالب بحث خريد خدمات از مراكز خصوصي براي بهبود شرايط در بيمارستان‌هاي دولتي به آن اشاره
شده است.
معطلي و سردرگمي بيماران در اورژانس
پدرام طلابي، پسر جواني كه با رنگ و روي پريده، روي يكي از تخت‌هاي اورژانس بيمارستان دولتي(...) بستري است، با گلايه از شلوغي و رسيدگي نامناسب كادر پزشكي اين بيمارستان به «شهروند» مي‌گويد: «من به‌دليل حالت تهوع و سرگيجه شديد به اين بيمارستان مراجعه كردم، پس از معاينه توسط پزشك كشيك، به من گفتند كه دچار مسموميت شده‌ام و بايد چند ساعتي را در اورژانس بستري باشم، ولي اكنون نزديك به 24 ساعت است كه روي اين تخت مانده‌ام و هيچ‌كس هم جواب درستي به من نمي‌دهد.»
او با بيان اين‌كه از شب گذشته تاكنون فقط دو بار پزشك او را معاينه كرده است، مي‌افزايد: «چند ساعت قبل براي انجام چند آزمايش مجبور شدم خودم به آزمايشگاه بروم، درحالي كه ضعف شديدي دارم و راه رفتن برايم خيلي سخت است، كسي نبود كه مرا تا آن‌جا همراهي كند. اين‌جا بيمار بايد خودش، كارهايش را انجام دهد، من اگر مشكلي نداشتم كه به اين‌جا نمي‌آمدم.»
مرد ميانسال ديگري كه كنار تخت پدرام منتظر ايستاده بود تا جواب آزمايش برادرش را تحويل بگيرد، به «شهروند» مي‌گويد: «برادر من هم به‌دليل دل‌درد به اين‌جا مراجعه كرد. بيشتر از 24ساعت است كه در اورژانس منتظر هستيم تا كارهاي بستري او انجام شود. به ما مي‌گويند كه تخت‌خالي در بخش نداريم و بايد صبر كنيم، اگر براي برادرم مشكلي پيش بيايد چه كسي پاسخگو خواهد بود.»
او در پاسخ به اين پرسش كه چرا به بيمارستان ديگري مراجعه نكرده‌اند، مي‌گويد: «ديشب با معاينات انجام شده مشخص شد كه روده برادرم پيچ خورده و احتمالا بايد جراحي شود، با توجه به تشخيص پزشكان اين‌جا، اگر بخواهيم به بيمارستان خصوصي برويم بايد هزينه زيادي را پرداخت كنيم كه در توان ما نيست، از طرف ديگر به ما گفتند كه در اين وضعيت جابه‌جايي بيمار به‌صلاح نيست، ولي نمي‌دانم دير بستري شدن او خطرناك نيست!»
كمي آن‌طرف‌تر خانم جواني كه چند برگه آزمايش و نوار قلب در دست دارد و از نگراني بريده‌بريده صحبت مي‌كند، دليل حضورش در اين بيمارستان را درد قفسه‌سينه پدرش عنوان مي‌كند و به «شهروند» مي‌گويد: «پدرم چند روزي بود كه دردي در سينه‌اش احساس مي‌كرد، تا اين‌كه شب گذشته پدرم بدحال شد، من بلافاصله با اورژانس تماس گرفتم، او را به اين‌جا آوردند، پس از معاينه اوليه به ما گفتند كه سكته‌قلبي خفيفي كرده، ولي بعد از انجام چند آزمايش و نوارقلب گفتند كه فشار عصبي و آشفتگي ريتم قلب باعث اين مشكل شده است، تا الان هم مشخص نيست كه پدرم سكته كرده يا مشكل ديگري دارد.»
او درباره وضعيت رسيدگي به بيمار در مركز اورژانس اين بيمارستان مي‌افزايد: «منتظر هستم تا متخصص قلب نظر قطعي را به ما اعلام كند و اگر نياز به درمان داشته باشد با مسئوليت خودم او را به بيمارستان خصوصي خواهم برد.»
او درباره دليل اين تصميمش مي‌گويد: «پدرم روی تخت بیمارستان افتاده است و باید برای هر چیزی چند بار سوال کنیم، به‌هرحال مراجعه به این بیمارستان زياد است و نيرو و امكانات محدود، من خودم از شلوغي و ازدحام این‌جا كلافه شدم، آدم سالم را هم بيمار مي‌كند. ولي بيمارستان‌هاي خصوصي هرچند هزينه‌هاي بالایي دارند، اما امكانات و خدمات را بهتر و سريع‌تر ارایه مي‌كنند.»
فضاي فيزيكي فرسوده
مراجعه بيش از ظرفيت به اورژانس بيمارستان‌هاي دولتي به‌دليل افزايش ورودي بيمارستان‌ها به‌خصوص پس از اجراي طرح تحول نظام‌سلامت باعث شده كه كيفيت خدمات ارایه شده در اين مراكز كاهش پيدا كند. حسن واعظي، رئيس اداره اورژانس بيمارستاني كشور با بيان اين مطلب به «شهروند» مي‌گويد: «با توجه به اين شرايط، يكي از اقدامات مناسب انجام شده، ترياژ بيماران اورژانسي بود كه بر اين اساس متناسب با وضعيت عمومي بيمار خدمات درماني در 5 سطح ارایه مي‌شود. به عبارت ديگر، در دسته‌بندي انجام‌شده بيماران سطح‌يك در كمترين زمان ممكن خدمات‌درماني را دريافت مي‌كنند و به همين ترتيب اين زمان تا سطح 5 افزايش پيدا مي‌كند. براي مثال، حمله‌هاي قلبي و عصبي در سطح‌يك ترياژ قرار دارند و كشيدگي عضلات در سطح 5 دسته‌بندي مي‌شوند.»
او با بيان اين‌كه ساماندهي وضعيت اورژانس‌هاي بيمارستاني بايد در چند محور مورد توجه قرار گيرد، مي‌افزايد: «اولين و مهم‌ترين مشكل ما در اين بخش، فضاي فيزيكي اورژانس‌ها است. اورژانس‌هاي بيمارستاني نياز به توسعه، بازسازي و نوسازي دارند. بخش زيادي از اورژانس‌ها، داراي عمري بيشتر از 40سال هستند كه عملا در زمره بافت‌فرسوده قرار دارند. همچنين براساس اعلام وزارت بهداشت، 60 تا 65درصد فضاهاي موجود درمقابل حوادث‌طبيعي مقاوم نيستند كه بايد با توجه به استانداردهاي موجود مقاوم‌سازي شوند. در همين راستا براي بهبود شرايط فيزيكي اورژانس‌هاي بيمارستاني كشور بودجه‌اي توسط وزارت‌بهداشت در نظر گرفته شده كه بر همين اساس، بهسازي برخي مراكز اورژانسي بيمارستاني از بهمن‌ماه سال گذشته آغاز شده است.»
واعظي، استانداردسازي تجهيزات و امكانات جامع و ضروري اورژانس‌ها را يكي ديگر از نيازهاي مهم اين بخش عنوان مي‌كند و مي‌افزايد: « در سال 94 دستورالعمل نوسازي تجهيزات و امكانات اورژانس‌ها به بيمارستان‌ها ابلاغ خواهد شد كه البته اين موضوع مستلزم تأمين اعتبار است.»
كمبود بيماربر
رئيس اداره اورژانس كشور، دليل بسياري از نارضايتي‌هاي موجود درخصوص خدمات اورژانس در بيمارستان‌ها را كمبود نيروي‌انساني متخصص مي‌داند و دراين‌باره مي‌گويد: «يكي ديگر از محورهاي مهم درخصوص بهبود شرايط اورژانس‌هاي بيمارستاني، افزايش كمي و كيفي پرسنل اورژانس‌ها است. كمبودها در اين بخش فقط محدود به پزشكان كشيك و متخصص نيست. در بسياري از مراكز اورژانس، كمبود پرستار، بيماربر و نيروهاي‌خدماتي باعث بروز مشكلات زيادي مي‌شود. عمده شكايت‌هاي مطرح‌شده از سوي مردم، مربوط به كمبود نيروهاي خدماتي و بيماربرها است. موضوع كمبود پرستار هم كه بحث تازه‌اي نيست. استاندارد ضريب تخت به پرستار بين 57/1 تا 2/2 است كه براي رسيدن به اين عدد بايد تعداد زيادي پرستار را در مراكز درماني استخدام كنيم.»
واعظي، توزيع مناسب بيماران در بين اورژانس بيمارستان‌هاي مراكز ارجاع و تربيت نيروهاي متخصص طب اورژانس را از ديگر محورهاي مهم براي بهبود شرايط در اين بخش عنوان مي‌كند و مي‌افزايد: «درحال‌حاضر 800 فارغ‌التحصيل متخصص طب‌اورژانس در كشور وجود دارد كه با توجه به نوپا بودن اين رشته، تعداد فارغ‌التحصيلان اين رشته در سال‌هاي آينده به‌مراتب بيشتر خواهد شد. البته درحال‌حاضر بيشتر اين نيروها در مراكز اورژانس بيمارستان‌هاي بزرگ به‌صورت مقيم حضور دارند. يكي از مزيت‌هاي نيروهاي متخصص طب اورژانس، نگاه مديريتي، نظارتي و درماني به تمامي امور در مراكز اورژانس است. ما براي ارتقای كيفيت خدمات اورژانسي در بيمارستان‌ها، به تعداد بيشتري از اين متخصصان نياز داريم.»
واعظي، همچنين بخشي از مشكلات موجود در اورژانس بيمارستان‌ها را مربوط به پوشش نامناسب بيمه‌هاي پايه و تكميلي عنوان مي‌كند و دراين باره مي‌گويد: «در بازبيني كتاب ارزش‌گذاري تعرفه‌ها، بخشي از مشكلات تعرفه‌اي اورژانس‌ها برطرف شد. ولي هنوز بايد دراين خصوص كارهاي زيادي انجام شود. از طرف ديگر نيز بيمه‌ها وظايف قانوني خود را براي بيماران بستري زير 12ساعت انجام نمي‌دهند كه اين نقيصه نيز افزايش نارضايتي مراجعان را به‌دنبال دارد.»
او با بيان اين‌كه سند ملي اورژانس‌هاي بيمارستاني در سال‌جاري در دست تهيه و تدوين است، مي‌افزايد: «هدف نهايي ما از همه اين اقدامات كه به‌طور كامل و به تفصيل در اين سند بيان شده، كاهش زمان حضور بيمار در اورژانس بيمارستان‌ها است كه درنهايت افزايش رضايتمندي مردم در بخش اورژانس را در پي خواهد داشت. البته تحقق اهداف اين سند مستلزم تأمين اعتبار و نگاه جدي مسئولان به بخش اورژانس است.»
كمبود پزشكان متخصص در اورژانس‌ها
در اين ميان مشكلات و كمبودها در اورژانس بيمارستان‌هاي درماني دولتي بيش از ساير بيمارستان‌ها است. محسن خليلي، قائم‌مقام معاون انتظامي سازمان نظام‌پزشكي با بيان اين مطلب به «شهروند» مي‌گويد: «به‌جز برخي بيمارستان‌هاي وابسته به نهادهاي خاص نظامي و سازمان تامين اجتماعي، به‌طور كلي 3نوع بيمارستان در سطح كشور فعال هستند كه در اين ميان بيمارستان‌هاي آموزشي با توجه به حضور بیشتر رشته‌هاي تخصصي در اين مراكز، كمبود نيروي متخصص در مراكز اورژانس اين بيمارستان‌ها وجود ندارد. بيمارستان‌هاي خصوصي نيز در بيشتر مواقع مشكل خاصي در بخش اورژانس خود ندارند. ولي بيمارستان‌هاي درماني به‌خصوص در شهرستان‌ها با كمبود نيروي متخصص مواجه هستند. در بيشتر اين مراكز پزشك متخصص پس از تماس از طرف بيمارستان بر بالين بيمار حاضر مي‌شود. البته براساس استانداردهاي موجود، مدت زمان حضور متخصص بايد حداكثر 30 دقيقه باشد چراكه زمان‌طلايي براي بيمار از دست مي‌رود. البته حضور متخصص جراح مغز و اعصاب، قلب و عروق و زنان و زايمان در اولويت قرار دارد ولي درمجموع در بسياري از موارد، از لحظه تماس تا حضور پزشك در بيمارستان زمان‌طلايي از دست رفته است.»
او مي‌افزايد: «براساس دستورالعمل‌هاي موجود، در مراكز درماني كه داراي بخش مراقبت‌هاي ويژه CCU هستند بايد متخصص قلب به‌صورت 24 ساعت حضور داشته باشد، همچنين براي بخش ICU نيز حضور متخصص بيهوشي مقيم لازم است. ولي عملا در بيشتر شهرستان‌ها اين دستورالعمل به‌دليل كمبود نيروي متخصص انجام نمي‌شود.»
هتلينگ ضعيف اورژانس بيمارستان‌هاي دولتي
خليلي، مشكل ديگر اورژانس‌هاي بيمارستاني را هتلينگ ضعيف آنها عنوان مي‌كند و مي‌افزايد: «كمبود تخت، تجهيزات و به‌خصوص پرستاران باتجربه در محيط اورژانس‌ها، كيفيت هتلينگ اورژانس بيمارستان‌هاي دولتي را كاهش داده است. البته ريشه اصلي اين مشكل به نداشتن تعرفه‌هاي مشخص در اين خصوص باز مي‌گردد. بيمارستان‌ها نمي‌توانند پولي بابت هتلينگ دريافت كنند چون تعرفه‌اي در اين خصوص ندارند. يكي از ضرورت‌ها در اين بخش، تعريف تعرفه‌هاي مشخص و واقعي براي بستري‌هاي زير 12 ساعت در اورژانس بيمارستان‌ها است.»
قائم‌مقام معاون انتظامي سازمان نظام‌پزشكي، يكي از شاخصه‌هاي مهم جهت ارزيابي كارآمدي نظام سلامت و درمان يك كشور را سرعت و كيفيت در خدمات ارایه‌شده به بيماران اورژانسي عنوان مي‌كند و دراين‌باره مي‌گويد: «يكي از اختلافات اساسي نظام درماني ما با كشورهاي پيشرو در اين حوزه، سرعت و كيفيت در خدمات ارایه‌شده در اورژانس‌ها است. به‌طور كلي، اگر اورژانس بيمارستان نمره قبولي نگيرد، عملا ساير بخش‌هاي بيمارستان نيز مردود خواهند شد. يكي از شاخصه‌هاي مهم در ارزيابي كيفیت خدمات اورژانسي، وجود تخت‌هاي مراقبت‌هاي‌ويژه در اورژانس است كه بسياري از مراكز درماني ما چنين امكاناتي را ندارند.»خليلي با مثبت ارزيابي‌كردن اقدامات اخير وزارت بهداشت براي بهبود كمي و كيفي خدمات اورژانس بيمارستاني، مي‌افزايد: «در نظر گرفتن تسهيلات تشويقي براي بيمارستان‌هايی كه كيفيت خدمات اورژانسي را افزايش مي‌دهند، يكي از راهكارهاي موثر براي بهبود فضاي موجود است. البته برخي مشكلات در اين بخش، خارج از اختيارت وزارت بهداشت است كه براي برطرف‌كردن آن بايد فرهنگسازي شود. براي نمونه مي‌توان با ايجاد تمهيداتي بار ترافيكي خيابان‌هاي منتهي به مراكز اورژانس‌هاي مهم بيمارستاني را كاهش داد، دسترسي‌ها از ساير نقاط شهر به اين مراكز را راحت‌تر كرد و كوتاه‌ترين مسير‌ها به مراكز اورژانسي را به مردم آموزش داد. اين كارها در برخي كشورها انجام شده و نتايج بسيار مطلوبي هم دربر داشته است.»
اورژانس بیمارستان‌ها نیازمند اعتبار
احمد آريايي‌نژاد عضو كميسيون بهداشت و درمان مجلس
اورژانس در بيمارستان‌ها به‌عنوان اولين حلقه اتصال بين بيمار و نظام درماني از اهميت ويژه‌اي برخوردار است، چراكه اولين معيار سنجش مردم از وضعيت حوزه درماني، كيفيت و كميت خدمات ارایه‌شده در اين بخش است. هرچند اين مقايسه به‌طور كامل بيان‌كننده تمام ظرفيت‌هاي موجود حوزه درمان در كشور نخواهد بود، ولي براي مراجعه‌كنندگان به اين مراكز حكم ويترين بخش درماني كشور را دارد. از طرف ديگر خدمات ارایه‌شده در مراكز اورژانس در عملكرد ساير قسمت‌هاي مراكز درماني تاثير بسزايي خواهد داشت. اين اهميت وقتي پررنگ‌تر مي‌شود كه بدانيم درصد بالايي از بستري‌هاي انجام‌شده در مراكز درماني از طريق اورژانس‌ها انجام مي‌شود.
با اين همه وضعيت كمي و كيفي مراكز فوريت‌هاي پزشكي بيمارستاني به‌خصوص در برخی بيمارستان‌هاي دولتي اصلا رضايت‌بخش نيست. وضعيت زيرساخت‌هاي موجود در اين بخش مهم و حياتي به هيچ‌وجه با نيازهاي حال حاضر همخواني ندارد، به ويژه آن‌كه پس از آغاز اجراي طرح تحول نظام سلامت، ميزان مراجعات به مراكز درماني دولتي به دليل كاهش هزينه‌هاي پرداختي رشد چشمگيري داشته است. موضوعي كه باعث شد تا كمبودها در اين بخش عيان‌تر از هر زمان ديگري خودنمايي كنند. به‌هرحال بايد قبول كنيم كه امكانات سخت‌افزاري و نرم‌افزاري ما در اين حوزه با استانداردهاي جهاني فاصله زيادي دارد. براي برطرف كردن يا با نگاه واقع‌بينانه‌تر بهبود شرايط حال حاضر اورژانس‌هاي بيمارستاني بايد يك سلسه اقدامات بلندمدت و كوتاه‌مدت انجام شود. اولين و مهم‌ترين اقدام بلندمدت در اين خصوص برنامه‌ريزي براي پيشگيري و آموزش براي حفظ سلامت مردم است كه بي‌شك سرمايه‌گذاري و توجه به اين بخش باعث خواهد شد كه در آينده نياز جامعه به خدمات پرهزينه درماني كاهش يابد. اما در بخش اقدامات كوتاه‌مدت، بيشترين مشكل مراكز فوريت‌هاي پزشكي، كمبود نيروهاي اورژانس كار اعم از پزشكان متخصص، پرستاران و نيروهاي خدماتي است. كمبود پزشكان متخصص را مي توان با استفاده از ظرفيت بالاي پزشكان عمومي در سطح كشور و با آموزش آنها براي انجام اقدامات درماني تا زمان حضور پزشك متخصص بر بالين بيمار برطرف كرد. البته رفع نقيصه تعداد پايين پرستاران و ديگر نيروهاي اورژانس كار فقط نياز به استخدام نيرو دارد كه تحقق اين امر در گروي تامين منابع است. مشكل ديگر اورژانس بيمارستان‌هاي دولتي كمبود تجهيزات و امكانات است كه حل آن هم نياز به تامين اعتبارات لازم در جهت تجهيز و نوسازي اورژانس‌ها دارد. در مجموع مي‌توان گفت حل مشكلات مراكز فوريت‌هاي پزشكي بيمارستان‌ها كار چندان پيچيده‌اي نيست، چراكه اين بخش بيش از ديگر حوزه‌هاي درماني از كمبود منابع مالي رنج مي‌برد. كمبود‌هايي كه حتي در تعرفه‌هاي ابلاغي موجود به آن توجه‌اي نشده است.