امیرحسین خواجوی| دريافت هزينه‌هاي خارج از چارچوب‌هاي مشخص و فراتر از تعرفه‌هاي ابلاغي وزارت بهداشت، رفته رفته به يكي از معضلات حوزه درمان تبديل شده بود. افزايش هزينه‌های درماني از يك سو و دريافت پول‌هاي خارج از ضابطه توسط برخي از پزشكان و بيمارستان‌هاي خصوصي از طرف ديگر، باعث شده بود اعتماد مردم به جامعه پزشكي کمرنگ شود. اما هر بار با اوج گرفتن انتقادات از چنين وضعيتي، مسئولان با مبرا دانستن جامعه پزشكي از هرگونه آلودگي و تخلف مالي، اين موضوع را ساخته‌وپرداخته رسانه‌ها عنوان مي‌كردند. در نهايت پس از كش وقوس‌هاي فراوان حسن قاضي‌زاده هاشمي، وزير بهداشت به‌عنوان بلندپايه ترين مسئول حوزه بهداشت و درمان كشور بهصورت علني دريافت زيرميزي توسط برخي از پزشكان را تاييد کرد و گفت که تمام توان خود و مجموعه وزارت بهداشت را براي مقابله با اين پديده زشت به كار خواهد بست. از همان ابتدا با مطرح شدن اين موضوع از سوي وزير بهداشت سه ضلع مهم اين حوزه يعني وزارت بهداشت، سازمان نظام پزشكي و كميسيون بهداشت و درمان مجلس همواره اظهارنظرهاي متفاوت و گاه متناقضي را در اين خصوص مطرح كردند. چندي پس از صحبت‌هاي مطرح شده از سوي وزير بهداشت، انتشار ليست 14 نفره از پزشكان متخلف در رسانه‌ها باعث شد بار ديگر اين موضوع جنجال برانگيز با حساسيت بيشتري از سوي موافقان و مخالفان دنبال شود. اعضاي كميسيون بهداشت در جبهه موافقان علني كردن اسامي پزشكان متخلف در مقابل اعضاي سازمان نظام پزشكي به‌عنوان منتقدان اين حركت، هركدام دلايل خاص خودشان را داشتند، در اين ميان وزارت بهداشت به‌عنوان ضلع سوم اين حوزه با اعلام برنامه‌هاي خود در قالب طرح تحول نظام سلامت، حل ريشه اي پديده زيرميزي را به مردم وعده داد. موافقان افشاي اسامي پزشكان متخلف با تاكيد بر اينكه هزینه تخلف عده‌ای محدود و معدود نباید باعث گسست بنیادی‌ترین ابزار درمان جسمی و روحی مردم شود، خواستار برخورد قاطع با متخلفان بودند. در مقابل عده‌اي با انتقاد از اعلام اسامي پزشكان متخلف به صورت علني، اعتقاد داشتند كه كشاندن اين‌گونه مباحث به جامعه، نتيجه‌اي جز ايجاد بي‌اعتمادي بين مردم و جامعه پزشكي نخواهد داشت؛ چراكه پدیده زیرمیزی به دلایل متعددی در کشور رواج یافته که از نظر کارشناسی بخش عمده‌ای از آن خارج از اختیار یا به نوعی پدیده تحمیلی به پزشکان است و کلید حل آن نیز درگرو تدبیر مدیران ارشد کشور است. با افتتاح سامانه 1690 در 17آبان سال گذشته بخشي از وعده وزير بهداشت درخصوص برخورد با پديده زيرميزي، شكل جدي‌تري به خود گرفت. راه‌اندازي اين سامانه كه به گفته قائم‌مقام معاون انتظامي سازمان نظام‌پزشكي با استقبال خوب مردم مواجه شد، تاكنون ميزبان بيش از 100هزار شكايت در بخش هزينه‌هاي بيمارستاني، ويزيت پزشكان، دارو و مواردي از اين دست بوده است. روند رسيدگي سريع به شكايات مطرح‌شده در كنار اطلاع‌رساني شفاف به شکایت‌ها باعث شده، ميزان تخلفات در اين حوزه كاهش چشمگيري داشته باشد اما همچنان از گوشه‌وكنار شهرهاي بزرگي مانند تهران خبر مي‌رسد كه برخي پزشكان و بيمارستان‌ها خارج از تعرفه‌هاي قانوني از مراجعان پول مي‌گيرند. اين درحالي است كه سازمان نظام‌پزشكي به‌عنوان پاسخگوي تخلفات صورت گرفته در اين حوزه، همواره وجود تعداد بالاي پزشكان زيرميزي‌بگير را رد كرده و اساسا وجود تخلفات سازمانيافته پزشكي را منكر مي‌شود.
ناآگاهي مردم
از تعرفه‌هاي بخش خصوصي
محسن خليلي، قائم‌مقام معاون انتظامي سازمان نظام‌پزشكي با اعلام ثبت 100هزار شكايت در سامانه 1690 به «شهروند» مي‌گويد: «اين شكايت‌ها مربوط به حوزه‌هاي پزشكي، بيمارستاني، دارويي و تجهيزات پزشكي بوده است. از اين تعداد، فقط 8 مورد تخلف پزشكي محرز شد و از اين تعداد 5 پزشك از طبابت محروم شدند و براي 3 پزشك ديگر به دليل اينكه وقوع تخلف آنها مربوط به قبل از 15 آبان سال گذشته بود، احكام نسبتا سبك‌تري صادر شد.»
او با بيان اينكه آمار و ارقام مستند، كاهش چشمگير پديده زيرميزي در جامعه پزشكي را تاييد مي‌كند، مي‌افزايد: «بيشتر شكايت‌هاي ثبت‌شده مربوط به هزينه‌هاي بيمارستاني بوده است كه البته بخش قابل‌توجهي از شكايت‌هاي مطرح‌شده در اين بخش نيز به‌دليل وجود نداشتن تعرفه مشخص در برخي از خدمات است.»
خليلي بي‌اطلاعی مردم از تعرفه‌هاي قانوني را يكي ديگر از عوامل مراجعه زياد به اين سامانه مي‌داند و مي‌گويد: «بسياري از مردم از تعرفه‌هاي قانوني اطلاع ندارند و به محض اينكه هزينه نسبتا زيادي در بيمارستان‌ها پرداخت مي‌كنند با سامانه 1690 تماس مي‌گيرند، درحالي كه واقعا تخلفي صورت نگرفته است. براي مثال پرونده‌اي از يك بيمارستان خصوصي را برررسي مي‌كرديم كه تنها تخلف صورت گرفته در آن بيمارستان دريافت 40هزار تومان بابت بسته بهداشتي همراه بيمار بود كه هزينه اين خدمات در تعرفه ديده نشده است.»
او با اشاره به اينكه در اين سامانه رسيدگي و پاسخگويي به شكايات به صورت ويژه و خارج از نوبت انجام مي‌شود، مي‌گويد: «پس از دریافت شكايت از سوی مرکز ملی پاسخگویی و رسیدگی به شکایات تعرفه‌های پزشکی، در مدت دو روز کاری ضمن اعلام موضوع به طرفين، برای تکمیل مستندات و تهیه گزارش نظارتی به کمیته کارشناسی ستاد استانی ارجاع می‌شود و کمیته کارشناسی حداکثر درمدت 10روز کاری پرونده را تکمیل کرده و به دادسرای انتظامی نظام پزشکی شهرستان و کمیسیون ماده 11 تعزیرات حکومتی می‌فرستد. مراجع رسیدگی به این شکایات شامل هیات‌های انتظامی سازمان نظام پزشکی، کمیسیون ماده 11 قانون تعزیرات حکومتی در امور درمانی و بهداشتی، هیات‌های رسیدگی به تخلفات اداری کارکنان دولت و هیات‌های انتظامی اعضای هیأت علمی دانشگاه‌های علوم پزشکی هستند، پس از صدور رأی علاوه بر روش‌های قانونی موجود از طریق سامانه نیز به شكاك اطلاع‌رسانی می‌شود.»
او با اشاره به احكام صادر شده براي متخلفان مي‌افزايد: «جلوگیری از صدور پروانه جدید به منظور توسعه مرکز درماني، لغو دایم و مقطعي پروانه طبابت، کاهش درجه اعتبار بخشی بیمارستان، لغو قرارداد از سوی بیمه‌های پایه و تکمیلی با مراکز خصوصی، عزل رئیس بیمارستان دولتی و قطع پاداش مدیران متخلف ازجمله جرایم در نظر گرفته شده برای متخلفان به شمار می‌رود.»
عدم تعرفه‌هاي مشخص
در برخي خدمات بيمارستاني
قائم‌مقام معاون انتظامي نظام پزشكي با بيان اينكه برخورد قهري با متخلفان و فشار سازماني براي جلوگيري از رشد پديده زيرميزي در جامعه پزشكي تا حدي پاسخگو خواهد بود، مي‌افزايد: «تامين معيشت پزشكان و توجه به مشكلات آنها مي‌تواند در كاهش قابل توجه تخلفات صورت گرفته نقش مهمي داشته باشد. براي نمونه حقوق پزشكان براي 6 ماه دوم‌سال گذشته براساس ميانگين پرداختي 6 ماهه اول‌سال گذشته به صورت علي‌الحساب به آنها پرداخت شده است يا در بخش خدمات بيمارستاني خيلي از خدمات تعرفه مشخصي ندارند، براي مثال وزارت بهداشت هنوز تعرفه مشخصي براي تخت اورژانس ندارد. به عبارت ديگر اگر فردي چند ساعت در اورژانس بستري باشد، هيچ تعرفه اي براي دريافت هزينه خدمات بستري در اين مدت زمان تعريف نشده است. از طرف ديگر برخي تعرفه‌ها نيز با واقعيت فاصله زيادي دارند، براي مثال تعرفه همراه در بيمارستان خصوصي با سه وعده غذا و استفاده از تخت براي استراحت فقط 40هزار تومان است، كه اين رقم بسيار ناچيز است.»
او با انتقاد از وضعيت بيمه‌هاي تكميلي و پرداخت نشدن به موقع هزينه‌هاي بيمارستاني مي‌گويد: «بسياري از بيمه‌هاي تكميلي با فرار از وظايف قانوني خود، معوقات خود را به بيمارستان‌هاي خصوصي پرداخت نمي‌كنند، بسياري از بيمارستان‌هاي خصوصي چندين‌سال است كه از بيمه‌هاي تكميلي طلبكار هستند، به همين دليل بسياري از بيمارستان‌ها كل هزينه را از بيماران دريافت مي‌كنند و پس از آن بيماران را براي دريافت پول به بيمه‌هاي تكميلي ارجاع مي‌دهند.»
خليلي با بيان اينكه طبق مجوز صادر شده از سوي دولت هزينه جراحي زيبايي تا دو برابر تعرفه قابل دريافت است، مي‌افزايد: «درمجموع جامعه پزشكي در اين مدت براي بهبود شرايط درماني كشور حسن‌نيت خود را نشان داده است، اكنون نوبت وزارت بهداشت است كه با فشار به بيمه‌هاي تكميلي هزینه درمان در بيمارستان‌هاي خصوصي را كاهش دهد.»
جراحي فك از 3 تا 8 ميليون تومان
اين صحبت‌ها در حالي از سوي قائم‌مقام معاون انتظامي سازمان نظام پزشكي مطرح مي‌شود كه هزينه‌هاي كمرشكن درماني در بيمارستان‌هاي خصوصي امان مردم را بريده است. بسياري از بيماران به‌ويژه بيماران سرطاني براي تامين هزينه‌هاي درمان خود مجبورند ماشين و حتي خانه خود را به حراج بگذارند.
غلامعلي رضايي كه در يكي از بيمارستان‌هاي دولتي تهران منتظر بود تا جواب آزمايش‌هايش را بگيرد دراين باره به «شهروند» مي‌گويد: «من سرطان روده دارم، به همين علت براي درمان به چند بيمارستان مراجعه كردم، در يكي از بيمارستان‌هاي خصوصي پزشك معالج كارت مطبش را به من داد، پس از مراجعه به مطب به من گفت، براي جراحي 10 ميليون تومان مي‌گيرد و به من قول داد كه مشكل خاصي هم پس از جراحي براي من پيش نخواهد آمد. البته اين 10 ميليون جدا از هزينه‌هاي بيمارستان است. من براي تامين اين مبلغ مجبور هستم ماشينم را بفروشم.»
او در پاسخ به اين پرسش كه چرا اين موضوع را به سامانه 1690 گزارش نكرده است. مي‌گويد: «من از وجود اين سامانه هيچ اطلاعي ندارم، ولي اگر هم مي‌دانستم اين كار را انجام نمي‌دادم، چون فايده‌اي ندارد، گوش ما پر است از شماره تلفن‌هاي ثبت شكايت، از نانوايي گرفته تا پليس ولي در نهايت نمی‌دانم چنین شکایت‌هایی به نتیجه می‌رسد یا خیر، از طرف ديگر سلامتي شوخيبردار نيست، من هر روز كه ديرتر جراحي شوم، شانس بهبودم كمتر خواهد شد.»
در حوزه جراحي زيبايي نيز شرايط كم و بيش به همين منوال است. اختر حسين‌مردي دختر 24 ساله ساكن تهران براي جراحي فك به چند پزشك مراجعه كرده است. او كه از تفاوت دستمزد پزشكان حسابي گيج و كلافه است به «شهروند» مي‌گويد: «به مطب چند پزشك مراجعه كردم. هركدام قيمت خاص خودشان را داشتند. در غرب تهران قيمت‌ها بين 3 تا 5 ميليون تومان است در حالي كه در حوالي خيابان آفريقا همين جراحي بين 6 تا 8 ميليون تومان هزينه دارد.»
او در پاسخ به اين پرسش كه علت اين همه تفاوت قيمت به چه علت است، مي‌گويد: «شهرت مهمترين عامل در تعيين ميزان دستمزد جراحان زيبايي است، البته موقعيت مطب و لوكس بودن آن هم در دستمزد آنها تاثيرگذار است.»
علي حسيني، شهروند ديگر تهراني با انتقاد از وضعيت هزينه‌هاي دريافتي در اورژانس‌هاي بيمارستان‌هاي خصوصي به «شهروند» مي‌گويد: «چند روز پيش به دليل سرگيجه و حالت تهوع به بيمارستان خصوصي[…] در نزديكي محل كارم مراجعه كردم، حدود یک ساعت در اورژانس بستري بودم، پس از انجام معاينه توسط پزشك كه علت را ضعف عمومي و افت فشار خون تشخيص داده بود، يك سرم و دو آمپول به من تزريق كردند، اين سه تزريق به همراه یک ساعت بستري براي من 160هزار تومان تمام شد.»
او در پاسخ به اين پرسش كه اين موضوع را به سامانه 1690 گزارش كرده است يا نه؟ مي‌گويد: «من براي اولين بار است كه از وجود اين سامانه مطلع مي‌شوم ولي فرق زيادي هم ندارد، با اين تخلفات ميليوني پزشكان، كسي دنبال 160هزار تومان نيست.»
دستمزد پزشكان عادلانه نيست
دكتر مراد هاشم‌زهي عضو كميسيون بهداشت و درمان مجلس ضمن انتقاد از هجمه‌هاي وارد شده به جامعه پزشكي و فضاي به وجود آمده در جامعه كه اين قشر را بسيار مرفه قلمداد مي كنند، به «شهروند» مي‌گويد: «براساس تعرفه ابلاغي در هفته گذشته هزينه ويزيت يك پزشك عمومي 19هزار تومان است، درحالي كه يك آرايشگر مردانه در تهران 25هزار تومان بابت اصلاح دستمزد دريافت مي كند. اين تفاوت به هيچ وجه عادلانه نيست.»
او ادامه مي‌دهد: «اين نگاه جايگاه علم را خدشه‌دار مي كند. يك پزشك متخصص قريب به 30سال درس مي‌خواند و فشارهاي زيادي را متحمل مي‌شود، اين درست نيست كه به دليل وجود عده‌اي سودجو در اين لباس كل جامعه پزشكي مورد هجمه واقع شود.»
عضو كميسيون بهداشت و درمان مجلس با بيان اينكه من از نزديك با وضعيت زندگي بسياري از پزشكان آشنا هستم، مي‌افزايد: «تعداد كثيري از پزشكان وضعيت معيشتي بسيار معمولي دارند و در مقايسه با برخي اقشار جامعه درآمد آنها به مراتب كمتر است. با اين حال همه نگاه‌ها به جامعه پزشكي است. درآمد پزشكان در ايران به مراتب كمتر از ساير همكارانشان در ديگر كشورها است. براي نمونه در سويیس هزينه ويزيت يك پزشك عمومي چيزي در حدود 700هزار تومان است كه با كشور ما قابل مقايسه نيست.»
او ادامه مي‌دهد: «نكته جالبي كه در اين خصوص وجود دارد نبود رابطه مالي بين بيمار و پزشك در اين كشور است، به طوري كه كل هزينه‌ها از طرف بيمه پرداخت مي‌شود. اين كار باعث خواهد شد مقام و منزلت پزشك حفظ شود و مردم نيز با رضايت كامل روند درماني خود را ادامه دهند. ولي در كشور ما بيمه‌ها با ترفند‌هاي مختلف سعي دارند از بديهي‌ترين تكاليف قانوني خود، شانه خالي كنند.»
هاشم‌زهي با اشاره به اينكه هزينه‌هاي درماني بسيار بالا است و بيمارستان‌هاي خصوصي نيز براي سرپا ماندن با مشكلات زيادي مواجه هستند، مي‌افزايد: «بيمه‌ها با انجام ندادن تعهدات خود نسبت به بخش خصوصي و همچنين فاصله زياد بين تعرفه‌هاي ابلاغي با قيمت‌هاي واقعي باعث شده كه مشكلات مالي در بيمارستان‌هاي خصوصي به اوج خود برسد. درچنين شرايطي از لحاظ منطقي بروز تخلف امر محالي نخواهد بود.»
با اين همه تمامي مشكلات حوزه درمان در نهايت متوجه مردم خواهد بود. نبود پوشش مناسب بيمه‌هاي پايه و تكميلي دركنار افزايش هزينه‌هاي درماني به ويژه در بخش خصوصي باعث شده که هزينه‌های بالایی به بيماران و خانواده‌هاي آنها تحميل شود.
طرحی برای كاهش فاصله طبقاتي در حوزه بهداشت
دكتر احمد آريايي‌نژاد عضو كميسيون بهداشت و درمان مجلس
افزايش هزينه‌هاي درماني در چند سال گذشته در كنار كاهش توان مالي خانواده‌ها، حوزه بهداشت و درمان كشور را به سمت بحران بزرگي سوق مي‌داد. شكاف طبقاتي كه در تمام شئون زندگي جامعه امروز ما روزبه‌روز فاصله فقیر با غني را بيشتر مي‌كند، متاسفانه حوزه بهداشت و درمان را نيز متأثر كرده بود. خوشبختانه با روي كارآمدن دولت جديد و تمركز خوب كابينه در اين بخش، اقدامات نسبتا مناسبي در اين خصوص انجام گرفت. طرح تحول نظام سلامت از همان ابتدا با تاكيد بركاهش هزينه‌هاي پرداختي از جيب مردم توانست تا حدودي فاصله طبقاتي ايجاد شده در حوزه درمان را كاهش دهد. از طرف ديگر قوانين متعدد كشوري برخوردار از خدمات بهداشتي و درماني را يكي از حقوق اساسي هر شهروند ايراني بيان كرده كه بايد با كيفيت مناسبي در اختيارش قرار گيرد. وزارت بهداشت نيز با توجه به اين حقوق مصرحه در قوانين بالادستي و همچنين شرايط نابسامان نظام بهداشتي و درماني، با اختصاص بودجه مناسب و كمك بيمه‌ها، هزينه‌هاي پرداختي در مراكز دولتي را تا حد مطلوبي كاهش داد كه اقدام بسيار مباركي بود. ولي با توجه به محورهاي اصلي طرح تحول نظام سلامت، حمايت‌هاي انجام گرفته از ابتداي آغاز طرح تاكنون بايد در ساير حوزه‌هاي بهداشتي و درماني نيز تسري پيدا كند و اين به معناي نياز به بودجه بيشتر براي پيشبرد اهداف اين طرح است.
حال آن كه با توجه به شرايط اقتصادي و چالش‌هاي پيش روي دولت در ساير حوزه‌ها به نظر مي‌رسد تامين منابع مالي براي ادامه و پيشبرد طرح تحول نظام سلامت با مشكلاتي مواجه خواهد شد، كه اين مهم مي‌تواند بقاي طرح تحول را با چالشي جدي مواجه كند. با اين حساب دولت و به ويژه وزارت بهداشت بايد براي تأمين هزينه‌هاي اين طرح چاره‌اي بينديشد. به عبارت ديگر بايد صاحبنظران و سياست‌گذاران كلان در بخش بهداشت و درمان درآمدزا بودن طرح تحول را مورد توجه قرار دهند، چرا كه براي مدت كوتاهي مي‌توان با كاهش بودجه از ساير بخش‌ها و تزريق به حوزه بهداشت و درمان اين پيكره نيمه جان را فربه نشان داد.
يكي از راهكارهايي كه مي‌توان هزينه‌هاي تحميلي در حوزه درمان را تا حد قابل توجهي كاهش داد، توجه و سرمايه‌گذاري بيشتر بر مقوله «پيشگيري» است. كاهش 60 تا 70 درصدي هزينه‌های درماني با پيشگيري و خودمراقبتي اصل انكارناپذير در حوزه بهداشت و درمان است. البته به جز بخش دهان و دندان در طرح تحول نظام سلامت كه به تازگي از سوي وزير بهداشت مطرح شده است، تاكنون در ساير حوزه‌ها اقدامات موثري را درخصوص پيشگيري شاهد نبوده‌ايم. به‌هرحال با توجه به شرايط موجود و محدوديت‌هاي مالي دولت در ساير بخش‌ها به نظر مي‌رسد بايد تمركز و كار بيشتري درخصوص پيشگيري انجام شود. تجربه نشان داده، طرح‌هایي كه مشاركت عمومي را همراه خود دارند به موفقيت و حصول نتيجه مطلوب نزديك‌تر بوده‌اند. از همين رو بايد بخشي از طرح تحول نظام سلامت را به آموزش همگاني درخصوص رعايت بهداشت و پيشگيري از بروز بيماریي‌هاي نظير فشار خون، ديابت، چاقي و موارد مشابه اختصاص داد كه بي‌شك چنين رويكردي هم ارتقاي سلامت و بهداشت عمومي جامعه را افزايش خواهد داد و هم كاهش چشمگيري در هزينه‌هاي درماني تحميلي به نظام سلامت كشور را درپي خواهد داشت.