[حمیدرضا خالدی] زیرمیزی گرفتن پزشکان محدود به تعداد معدودی از پزشکان می‌شود، سخنگوی سازمان تعزیرات حکومتی اعلام کرده که طی 4ماه گذشته به ۵۱۹ پرونده که منجر به جریمه ۱۷ میلیارد و ۳۸۱ میلیون ریالی پزشکان متخلف گردیده رسیدگی شده است!
در سال‌های اخیر، به‌دلیل آنکه برخی پزشکان، تعرفه‌های تعیین‌شده از سوی دولت را واقعی و متناسب با نرخ تورم نمی‌دانند یا به‌دلیل انحصاری که در رشته تخصصی‌شان به‌دلیل کمبود پزشک ایجاد شده، اقدام به دریافت زیرمیزی از بیماران می‌کنند و در این میان، بیمارانی که در شرایط اضطراری و به ناچار مجبور به پرداخت دستمزد جداگانه به پزشک می‌شوند، متحمل هزینه‌های بسیار زیادی می‌شوند.
چندی پیش بود که رئیس اداره نظارت بر درمان وزارت بهداشت در اظهاراتی بیان کرد که در ۶ ماهه اول سال‌جاری تعداد ۷۰۰ پرونده اضافه دریافتی پزشکان، به تعزیرات حکومتی ارجاع شده است. پیش از آن نیز خبرهای متعددی از برخورد با پزشکان زیرمیزی‌بگیر منتشر شده بود. افرادی که سوگند پزشکی خود را فراموش کرده و از لباس‌شان سوء‌استفاده می‌کنند. این در حالی است که پزشکان همواره در جامعه ایران مورد احترام بوده و هستند. اما برخی پزشکان با رفتارهایی از این دست، باعث بدنامی کل جامعه پزشکی شده‌اند.
گرچه زیرمیزی قدمتی دارد به اندازه ده‌ها سال! کمااینکه به‌عنوان مثال قاضی‌زاده هاشمی، وزیر اسبق بهداشت، در همین باره گفته بود: «برخی می‌گویند چرا زیرمیزی اتفاق می‌افتد، خب وقتی شما هزینه تمام‌شده خدمت را حساب نمی‌کنید، یک سود منطقی هم درنظر نمی‌گیرید، معلوم است که در ارائه خدمت یا کم‌فروشی می‌شود یا در آن تقلب می‌آید یا فساد به راه می‌افتد.» حیدری، مدیر اسبق دفتر اعتباربخشی بیمارستان‌ها، در این‌باره می‌گوید: «ریشه تخلف در حرفه پزشکی، در تعرفه‌های غیرواقعی است که با هزینه‌های واقعی مطابقت ندارند. به‌عبارت دیگر، اگر شرکت‌های بیمه پوشش تعرفه‌ها را افزایش دهند، جامعه پزشکی هم با توجه به تعرفه‌های واقعی، بهترین و باکیفیت‌ترین خدمات را ارائه خواهد داد.»
با این حال به‌نظر می‌رسد موضوع به اندازه‌ای حائزاهمیت بوده است که حتی دستگاه قضا را نیز وادار به واکنش کند. در این خصوص یکشنبه 18شهریورماه سال گذشته، معاون دادستان کل کشور در نامه‌ای خطاب به رئیس سازمان امور مالیاتی خواستار رسیدگی جدی و فوری به موضوع دریافت هزینه‌ها به‌روش‌های غیرقانونی و فرار مالیاتی توسط برخی پزشکان و مراکز تصویربرداری شد.
واژه پرطمطراق
اما شاید قبل از هر چیزی بد نباشد که نگاهی داشته باشیم به‌معنای لغوی زیرمیزی. «زیرمیزی» یا همان رشوه به مبلغی گفته می‌شود که در معاملات خارج از چارچوب قانون و مخفیانه پرداخت می‌شود. این مبلغ یا با رضایت طرفین پرداخت می‌شود یا با اکراه و اضطرار.
اثر تخریبی جرم‌هایی مثل زیرمیزی (رشوه) بسیار عمیق است. رشوه از جرائم عمومی است که تعقیب آن نیاز به شکایت شاکی خصوصی ندارد. دو طرف این جرم، «راشی» یعنی رشوه‌دهنده و مرتشی یعنی «رشوه‌گیرنده» نام دارند. تحقق رشوه منوط است به قبول کردن مستقیم یا غیرمستقیم وجه، مال، سند پرداخت وجه (مانند چک، سفته و حواله) یا تسلیم مال و نیز انجام معامله صوری با مبلغ غیرواقعی از سوی کارمند دولت برای انجام دادن یا انجام ندادن کاری، خواه آن کار جزء وظایف آن کارمند باشد یا نباشد.
هشدار آقای وزیر
با این حال به‌نظر می‌رسد ابعاد ماجرای قدیمی زیرمیزی پزشکان به همین جا ختم نشود کمااینکه چند روز قبل حتی وزیر بهداشت بار دیگر نسبت به این پدیده به پزشکان متخلف هشدار داد و گفت: «با هرگونه دریافت خارج از عرف و تعرفه توسط پزشکان برخورد می‌شود.»
بهرام عین‌اللهی پیش از این هم خطاب به انجمن‌های پزشکی با تأکید بر اینکه نرخ تعرفه ویزیت پزشکی تنها از مسیر شورای‌عالی بیمه باید انجام شود، گفته بود: «هرگونه تعرفه‌گذاری خارج از مسیر شورای‌عالی بیمه، غیرقانونی است.»
سازمان نظام پزشکی نیز چندی قبل از طراحی سامانه‌ای برای برخورد غیرمستقیم با دریافت زیرمیزی از سوی پزشکان خبر داده بود. محمد رئیس‌زاده، رئیس سازمان نظام پزشکی که در کمیسیون ماده 11و نظارت بر درمان دانشگاه‌ها عضو است در این خصوص می گوید: اگر پرونده‌ای در این زمینه به‌دست ما برسد، با آن شدیداً و در اسرع‌وقت برخورد می‌کنیم.
وی در گفت و گو با «شهروند» گفت: بخشی از این پدیده به وضعیت معیشتی و تعرفه های پایین پزشکان بر می گردد که اصلا تکافوی زندگی آنها را نمی دهد. بنابراین برخی از آنها با این روش های ناصواب می خواهند به درآمد بیشتری برسند. به بیانی واقعیت این است که درصد نه چندان قابل توجهی از همکاران از روی زیاده خواهی به این اقدامات دست می زنند گرچه این رفتار به هیچ وجه قابل قبول نیست و باید جلوی آن گرفته شود و ما نیز به جد با آن برخورد می کنیم».
اما برخورد با پدیده زیرمیزی چندان هم کار ساده‌ای نیست. کمااینکه به‌گفته رئیس‌زاده، بیمارانی که شخصاً زیرمیزی می‌دهند، عمدتاً نسبت به اعلام گزارش این کار به نهادهای نظارتی امتناع می‌کنند. وی گفته است: «برای همین راه‌حل‌های پیچیده‌ای برای این پدیده مبهم نیاز است، اما در حال طراحی سامانه‌ای برای رفع این موضوع هستیم . اگر کسی از زیرمیزی گله‌مند است، باید بداند عامل وقوع زیرمیزی، جامعه پزشکی نیست. عامل آن بیمه‌ها و افرادی هستند که تعرفه جامعه پزشکی را طی سال‌های اخیر پایین و غیرواقعی نگه داشته‌اند.»
از کمبود پزشک تا تشدید زیرمیزی
گذشته از این، برخی کارشناسان معتقدند نوبت‌های چندماهه پزشکان، ویزیت‌های چندنفره بیماران و حتی زیرمیزی گرفتن منشی پزشک، همگی ممکن است از یک «محدودیت خاص» سرچشمه گرفته باشند. عابد فتاحی، عضو کمیسیون بهداشت و درمان مجلس، این محدودیت را اینگونه توصیف می‌کند: «در شهرهایی که تنها یک متخصص و جراح داریم، این قبیل دریافت‌های غیرمتعارف وجود دارد.» یکی از پزشکان قلب‌وعروق مشهد معتقد است: «بسیاری از متخصصان برای کسب درآمد بیشتر وارد حوزه عمل‌های زیبایی شده‌اند و در نهایت کمبود متخصص در دیگر شاخه‌ها، موجب هجوم بیماران به اندک پزشکان متخصص دیگر می‌شود که این امر زمینه دریافت زیرمیزی را فراهم می‌کند.» به‌عبارت دیگر بیش از آنکه مسائل معیشتی مطرح باشد، این کمبود پزشک است که زمینه را برای دریافت زیرمیزی فراهم می‌کند. طی 10 سال اخیر همواره راهکار مسئولان جامعه پزشکی برای کنترل زیرمیزی، افزایش تعرفه‌ها بوده است، اما شواهد نشان می‌دهد که این معضل همچنان باقی‌مانده و باعث آسیب به مردم و جامعه پزشکی کشور می‌شود. به‌نظر می‌رسد تا وقتی که کمبود پزشک برطرف نشود، امکان مقابله با زیرمیزی نیز سخت باشد.
تشدید برخوردها
در آخرین اظهارنظر در این زمینه سخنگوی سازمان تعزیرات حکومتی از رسیدگی فوری به ۵۱۹ پرونده در چهار ماه که منجر به جریمه ۱۷ میلیارد و ۳۸۱ میلیون ریالی پزشکان شده است، خبر داد.محمدعلی اسفنانی درباره دریافت زیرمیزی از بیماران توسط برخی پزشکان، گفت: «دریافت وجه اضافه بر تعرفه در هر صنفی تخلف است و برخی از پزشکان تحت عناوین مختلف اقدام به اضافه دریافتی از بیمار می‌کنند که تخلف است و با اولویت بررسی می‌شود.»وی در این زمینه و در گفت‌وگو با «شهروند» با ذکر اینکه گروکشی از بیمار در زمانی که نیازمند دریافت خدمات پزشکی است و مجبور کردن به پرداخت پول اضافه، سکه، ارز یا موارد مشابه، تخلفی محرز محسوب می‌شود، گفت: «درصورت تشکیل پرونده از سوی برخی متولیان وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ؛ سازمان تعزیرات حکومتی برای کمک به مردم و جلوگیری از تضییع حق سلامت عمومی با جدیت برخورد می‌کند.»اما شیوه رصد و کشف تخلفات زیرمیزی پزشکان چگونه است؟ سؤالی که اسفنانی در پاسخ به آن می‌گوید: «همکاران ما در سازمان تعزیرات حکومتی به‌صورت سرزده به یک‌سری از مطب‌ها، بیمارستان‌ها و مراکز درمانی می‌روند و هم با مراجعه‌کنندگان صحبت می‌کنند و هم مدارک مالی و تعرفه‌های آنها را چک می‌کنند و درصورت مشاهده هرگونه تخلفی موضوع را گزارش می دهیم و پرونده را به کمیسیون ماده 11می‌فرستیم تا بررسی شود.»وی در مورد ریشه‌های زیرمیزی گرفتن برخی پزشکان نیز می‌گوید: «همانطور که حتما شنیده‌اید، اکثر آنها مدعی‌اند که تعرفه‌های پزشکی آنها تکاپوی نیازهای‌شان را نمی‌دهد. بنابراین برای همین گهگاهی رو به چنین اقداماتی می‌آورند.»با این حال همچنان یک سؤال باقی است. اینکه جریمه چنین تخلفاتی چه خواهد بود؟ سؤالی که اسفنانی در پاسخ به آن می‌گوید: «بستگی دارد... مثلا اگر نخستین بار باشد که پزشکی چنین تخلفی را انجام داده باشد، جریمه نقدی می‌شود، ولی درصورت تکرار، مطب وی پلمپ یا حتی ممکن است جواز کاری وی باطل شود.»وی همچنین در مورد تعامل این سازمان با دانشگاه‌های علوم پزشکی برای برخورد با پدیده زیرمیزی نیز می‌گوید: «ارتباط خوبی با این نهادهای دانشگاهی داریم. یعنی اگر به گزارشی از تخلفی در مورد زیرمیزی پزشکان برخورد کنیم درصورت لزوم با آنها نیز مشورت خواهیم کرد.»
لزوم توجه به نیازهای اولیه پزشکان
یکی از پزشکان نام‌آشنای متخصص مغز و اعصاب در مورد ریشه‌های بروز تخلفاتی مانند زیرمیزی در بین پزشکان می‌گوید: «واقعیت این است که حقوق معنوی حرفه‌های مختلف سال‌هاست که مورد بی‌مهری قرار می‌گیرد. نیروهای درمانی و به‌خصوص پزشکان مانند نیروهای خدوم نیروی انتظامی که حافظ امنیت شهروندان هستند، آنها نیز حافظ سلامت جامعه هستند. بنابراین اینکه بخواهیم با تعمیم حرکت اشتباه یک‌سری از پزشکان بخواهیم همه این طیف را زیر سؤال ببریم، اصلا نمی‌تواند منطقی باشد. چون آنها امانتدار و مَحرم جامعه هستند.»
این پزشک که می‌خواهد نامی از وی برده نشود، تصریح می‌کند: «در جایی که تعرفه‌ها و حقوق‌های پزشکان به شکل معناداری پایین است، مسلم است که پزشک مغز و اعصاب به فکر این بیفتد که از راه‌های دیگر به‌دنبال تامین آینده خود باشد. درواقع ابتدا باید نیازهای اولیه پزشکان را برآورده کرد و بعد، از آنها انتظار داشت که همه هم‌وغم خود را برای درمان بیماران صرف کنند.»این متخصص مغز و اعصاب البته تأکید می‌کند: «البته منظور من این نیست که بخواهم تخلفات پزشکی مانند زیرمیزی را توجیه کنم چرا که بخشی از تخلفات معروف به زیرمیزی همکاران به زیاده خواهی برخی از آنها برمی گردد! ولی پزشک هم مانند همه اقشار جامعه ممکن است خطا کند و بلغزد، ولی تعداد این افراد کم است و نباید قداست این حرفه را با تخطی گروه اندکی که دست به چنین تخلفاتی می‌زنند، لکه‌دار کرد.»می‌گویند بعضی از مسائل کم آنها نیز زیاد است. درست مانند همین زیرمیزی گرفتن پزشکان که سال‌هاست در مورد آن نوشته و گفته شده است. موضوعی که گرچه گفته می‌شود، مقدار آن کم است و اندک و نباید ملاکی باشد برای زیر سؤال بردن همه پزشکان و قداست حرفه پزشکی، اما به هر حال از آنجایی که مستقیما با سلامت جامعه و جان شهروندان ارتباط تنگاتنگی دارد، باید کاملا زیر ذره‌بین نهادهای نظارتی باشد. در این میان گرچه آمار و ارقام و گزارش‌های نهادهای متولی در برخورد با پرونده‌های تخلفات پزشکی می‌تواند تأکیدی باشد بر عزم جزم متولیان برای برخورد با فساد در هر دستگاهی، اما باز هم به‌نظر می‌رسد نهادهای نظارتی نیازمند تجدیدنظر در رویه‌های رایج رصد عملکرد پزشکان هستند تا بتوانند از پس قانون‌گریزی برخی از پزشکان متخلف برآیند. گرچه نباید از خدمات اکثریت جامعه پزشکی که با پاکدستی به سوگند بقراط خود پایبندند، غافل ماند.