[ مریم رضاخواه] برنامه پزشک خانواده، یکی از برنامه‌های مهم نظام جمهوری اسلامی در دو دهه اخیر ایران است که ۶ دولت درگیر اجرای آن شدند. برنامه پزشک خانواده برای اولین بار در ۶ ماه آخر دولت هفتم که دکتر پزشکیان بر مسند وزارت بهداشت قرار داشت، در مناطق روستایی آغاز شد و این سنگ بنا از سال 84 مورد پیگیری قرار گرفت. مسئولان در همه این دولت‌ها بر اولویت و اهمیت این برنامه تأکید می کردند و مصوبات و ابلاغیه‌های متعددی برای تسریع در روند اجرای برنامه پزشک خانواده شهری داشتند. در این دوران، بار‌ها نسخه‌های مختلف برنامه اجرایی این قانون در قالب نسخه‌های ۰۱، ۰۲، ۰۳، مصوبات مختلف هیأت دولت، شورای عالی بیمه، وزارت بهداشت، وزارت تعاون کار و رفاه اجتماعی ابلاغ شد. اما پس از گذشت دو دهه از استراتژی این برنامه، پزشک خانواده در شهر‌ها در دولت سیزدهم نیز با چالش‌هایی مواجه شد. برنامه‌ای که می‌تواند نظام سلامت ایران را به جای درمان به سمت پیشگیری سوق دهد، مردم را از سرگردانی نجات دهد و هزینه‌های بیماران و بیمه‌ها را کاهش دهد. اکنون این سؤال مطرح است که چرا برنامه پزشک خانواده نتوانست در این 19 سال نقش کلیدی خود را ایفا کند و چه سرنوشتی در دولت چهاردهم پیدا خواهد کرد.
«شهروند» در گفت و گو با عباس علی پور استاد اپیدمیولوژی و رئیس مرکز مدیریت شبکه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، پزشکی خانواده را از نقطه شروع تا کنون تحلیل می‌کند.
اجرای برنامه پزشک خانواده با شیوه‌های مختلفی صورت گرفت. برنامه‌هایی که دارای جزئیات فراوانی است اما به طور خلاصه می‌توان گفت، پزشک خانواده یک برنامه اجرایی برای انجام اصلاحات در نظام سلامت است تا با هدف تقویت برنامه‌های پیشگیرانه، آموزشی و سلامت محور از بروز و بار بیماری‌ها کم کند و جلوی مراجعات و هزینه‌های غیر ضرور پزشکی را بگیرد و اگر افراد به بیماری مبتلا شدند که نیاز به خدمات پزشکی تخصصی بود، آنان را به پزشک متخصص یا سطوح فوق تخصصی و بیمارستانی ارجاع می‌دهد.
رئیس مرکز مدیریت شبکه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی از نقطه آغاز برنامه پزشک خانواده می‌گوید: «برنامه پزشکی خانواده که از سال ۱۹۵۰ در انگلستان آغاز و گسترش یافت به عنوان یک مداخله اساسی برای تقویت ارائه خدمات یکپارچه و مردم محور معرفی شده است که باعث بهبود شاخص‌های سلامت حتی در کشور‌های با وضعیت ضعیف بهداشتی شده است. بر همین اساس، سازمان جهانی بهداشت، برنامه پزشکی خانواده را در رأس تلاش نظام‌های سلامت برای بهبود کیفیت، ارتقاء هزینه- اثربخشی وعدالت درمراقبت‌های سلامت معرفی کرده است. بر این اساس طبق اسناد بالادستی در کشور ما نیز نظام سلامت و همانطور که در برنامه‌های پیشرفت پنجم به بعد تصریح شده، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به نمایندگی از دولت، ملزم به اجرای برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع شده است. در همین راستا هیأت وزیران در فروردین ماه سال ۹۱ طبق اصل ۱۳۸ قانون اساسی، مصوبه پزشک خانواده و نظام ارجاع را تصویب کردند. »
پزشک خانواده از سال ۹۳ تا ۱۴۰۲
بر این اساس وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی این برنامه را به صورت آزمایشی در سال ۱۳۹۱ در دو استان مازندران و فارس اجرا کرد که همچنان نیز استمرار دارد. بعد‌ها در سال ۱۳۹۴، این وزارت برنامه تحول سلامت شهری را در مناطق شهری بالای ۲۰ هزار نفر اجرا کرد که همچنان ادامه دارد.
عباس علی پور از سرنوشت پزشک خانواده در دولت سیزدهم می‌گوید: «با روی کار آمدن دولت سیزدهم، پزشک خانواده به عنوان یکی از مهم‌ترین مطالبات و اهداف در دستور کار دولت قرار گرفت. در سال ۱۴۰۲ بود که وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع را در مناطق شهری سراسر کشور، اجرایی کرد. این وزارت ضمن بهره‌گیری از تجارب اجرای این برنامه در دو استان مازندران و فارس و به منظور تقویت زیرساخت‌های شبکه بهداشت و درمان در مناطق شهر‌های بالای ۲۰ هزار نفر، سعی کرد نسخه جدیدی از شیوه اجرای برنامه را تحت عنوان نسخه ۰۳ آماده و ابلاغ کند. در ادامه وزارت بهداشت تصمیم گرفت نام این برنامه را به سلامت خانواده و نظام ارجاع تغییر داده و در مرحله اول جمعیت شهری را به مراقب سلامت منتسب کرده و سپس پزشک خانواده را در تیم سلامت وارد کند. در سال ۱۴۰۲ در ۳ فاز برای جمعیت حدود ۲۷ میلیون نفر تا حدی این برنامه را اجرائی شد. در اواخر سال ۱۴۰۲ بود که این برنامه به دلیل نام جدید و شیوه اجرای آن با مشکلاتی همراه شد. از ابتدای سال ۱۴۰۳ بر اساس تجربیات و شواهد میدانی، سعی شد تا از ظرفیت تنها مصوبه قانونی هیأت محترم وزیران در سال ۹۱ استفاده شود. همچنین شیوه‌نامه‌ای عملیاتی با پوشش نقاط ضعف موجود در برنامه ۰۲، نگارش شود تا نظام شبکه بهداشتی درمانی کشور نیز تقویت شود.
چالش‌های برنامه سلامت خانواده
استاد اپیدمیولوژی در سال‌های ۱۴۰۱ و ۱۴۰۲، معاون بهداشت دانشگاه علوم پزشکی مازندان بود. او به دلیل اینکه برنامه پزشک خانواده به صورت آزمایشی در مازندران اجرا می‌شد، نسبت به چالش‌های این برنامه اشراف داشت. « در سال ۱۴۰۲ قرار شد برنامه پزشک خانواده در کل کشور اجرایی شود، دانشگاه علوم پزشکی مازندران با توجه به تجربیاتی که در نسخه پایلوت این طرح در استان داشت، در تدوین نسخه ۳ پزشک خانواده نقش پررنگی ایفا کرد. ما سعی کردیم نواقص و چالش‌های طرح را مطرح کنیم تا در زمان اجرای برنامه در کل کشور، وزارت بهداشت با مشکل مواجه نشود. »
او برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع نسخه ۰۲ در استان‌های مازندران و فارس را ارزیابی می‌کند: « شاید در کل بتوان گفت که عملاً برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در دو استان مازندران و فارس بسته به میزان و کیفیت اجرا، در یک چرخه معیوب قرار گرفت. برنامه به خوبی توسط تأمین‌کنندگان منابع مالی حمایت نشد، از ظرفیت تکمیل و اصلاحات پیش‌بینی شده در خود مصوبه هیأت وزیران و نسخه ۰۲ بویژه برای برخورداری از منافع مسیر ارجاع استفاده نشد، فرهنگ‌سازی و آموزش کافی و مستمری در سطح جامعه صورت نپذیرفت، نیروی انسانی مورد نیاز برنامه در دانشگاه‌ها، آموزش و مهارت کافی و متناسب با برنامه را کسب نکرد، راهنما‌های بالینی و بسته‌های خدمتی به روزی برای اجرا ابلاغ نشد، نظام پایش و ارزیابی خوبی طراحی و اجرا نشد. از آنجایی که نتایج چشمگیر نبود، انگیزه لازم برای تقویت آن بوجود نیامد. »
پزشک خانواده در دولت چهاردهم
سرنوشت پزشک خانواده در دولت چهاردهم چه می‌شود؟ رئیس مرکز مدیریت شبکه وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی به این پرسش پاسخ می‌دهد: «دکتر پزشکیان که خود نخستین بار پزشک خانواده روستایی را در پایان دولت هفتم اجرایی کرد همچنان معتقد هستند که اجرای صحیح برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع تنها راه کاهش هزینه‌ها در حوزه سلامت است و عدم اجرای دقیق نظام ارجاع و پزشک خانواده را از مشکلات امروز نظام درمان می‌دانند.
قرار نیست چرخه جدیدی از پزشکی خانواده با نام و نشانی دیگر ایجاد شود. باید با همکاری دیگر نهاد‌ها و سازمان‌ها و فراهم آوردن زیرساخت‌ها این برنامه عملیاتی شود، زیرا این امر توانی بیش از وزارت بهداشت به تنهایی را می‌طلبد. باید به دولت چهاردهم فرصت داده شود چرا که به تازگی سکان دولت را به دست گرفته‌اند.
او در ادامه می‌گوید: «از ابتدای سال ۱۴۰۳، مرکز مدیریت شبکه وزارت بهداشت تلاش کرد تا ضمن اقناع نسبی منتقدان برنامه سلامت خانواده و نظام ارجاع، شنیدن دغدغه‌های آن‌ها و کلیه صاحبان فرایند در سطوح ملی و استانی، از تجربیات پزشکان خانواده ایرانی شاغل در کشور‌های انگلستان، نروژ، سوئد، کانادا، و استرالیا، و نظرات مدیران و معاونین قبلی مرکز مدیریت شبکه وزارت بهره بگیرد.
تدوین نسخه اولیه شیوه‌نامه برنامه در ماه فروردین سال ۱۴۰۳ انجام شد و با جمع‌آوری نظرات اولیه، این شیوه‌نامه در ستاد اجرائی پزشک خانواده کشوری نهائی شد با شهادت رئیس دولت سیزدهم، مصوب شد که اجرای این برنامه منوط به نظر دولت چهاردهم است. به این ترتیب اصلاحات بعدی و ابلاغ آن در صورت صلاحدید توسط دولت دکتر پزشکیان انجام می‌شود. »اجرای این برنامه با هر نام و نشان که باشد اگر درست اجرا شود و ناقص نباشد می‌تواند به تقویت نظام پیشگیری، کاهش بیماری‌ها و کاهش هزینه‌های سلامت منجر شود. هر چه هست این برنامه مهم با گذشته دو دهه هنوز بلاتکلیف است و به سرانجام نرسیده است.
راهکار‌هایی برای پیشبرد بهتر طرح
با تغییر مدیریت‌ها فقط نسخه‌های تازه‌ای برای این طرح پیچیده شد؛ نسخه‌هایی که به طور کامل قابلیت اجرا نداشتند. علی پور به ۱۲ راهبرد مهم و لازم قبل از اجرای برنامه در دولت چهاردهم اشاره می‌کند: « مدیران ارشد کشور و سیاستگذاران و مدیران سطوح مختلف وزارت بهداشت و دانشگاه‌ها و سازمان‌های مربوطه تعهد سیاسی داشته باشند تا در دوره‌های مختلف تقویت شبکه ارائه خدمات تداوم داشته باشد. برای تأمین منابع پایدار تعهد بدهند. نظام پرداخت و مشوق‌ها اصلاح بشود. نظام ارجاع و ایجاد تفاوت زیاد برای میزان پرداخت مردم از مسیر ارجاع و خارج از مسیر ارجاع تقویت شود. هماهنگی درون بخشی و برون بخشی و مدیریت یکپارچه و هم سو برای اجرای این برنامه صورت گیرد. برای جلب مشارکت در اجرای برنامه فرهنگ‌سازی و آموزش داده شود. کوریکولوم آموزشی پزشکان عمومی و سایر اعضای تیم سلامت با تقویت حوزه بهداشت و برنامه پزشکی خانواده و طراحی دوره‌های جدید آموزش پزشکی عمومی با گرایش پزشکی خانواده بازنگری شود. خدمات بر اساس نیاز‌های به روز جامعه به صورت کمی و کیفی ارتقا پیدا کند. از فناوری‌های نوین و خدمات الکترونیک و مجازی بهداشت استفاده شود. از ظرفیت‌ها و همکاری‌های بین بخشی بهره گیرند. کارکنان و مدیران برنامه برای مدیریت مطلوب توانمند شوند. نظام رصد و پایش برنامه با ابزار‌ها و سنجه‌های معتبر مورد تقویت قرار گیرد. »