شماره ۱۵۹۴ | ۱۳۹۷ شنبه ۲۲ دي
صفحه را ببند
مقصر مورد نظر در قید حیات نمی‌باشد!
در بیشتر سوانح هوایی، ریلی و بین ‌راهی واکاوی‌ها برای یافتن مقصر حادثه به خطای انسانی ختم می‌شود در گزارش امروز «شهروند» به این پدیده پرداخته‌ایم

شهروند| «سقوط اتوبوس حامل سربازان به دره»، «سقوط اتوبوس گردشگران عراقی به دره»، «سقوط هواپیمایی ایران 140»، «برخورد دو قطار» و... حوادثی است که در بیشتر موارد مقصرانشان کاربران وسایل نقلیه یا همان راننده‌ها یا خلبان‌ها اعلام شده است. آخرین مثال واژگونی اتوبوس دانشگاه واحد علوم‌و‌تحقیقات است که با 10 نفر تلفات جانی و درنهایت با چشم‌پوشی از نبود گاردریل و فرسوده‌بودن اتوبوس و... خطای انسانی یکی از عوامل این اتفاق شناخته و معرفی شد تا برای چندمین‌بار این سوال مطرح شود که سهم خطای انسانی در تکرار این تجربیات تا چه میزان است و چرا با تکرار این حوادث و گفتن از سهم بالای خطای انسانی، هنوز خطای انسانی سهل‌ترین و دم‌دستی‌ترین دلیل برای بروز حوادث است؟
خطای انسانی مدیریت تکه مغفول‌مانده پازل حوادث
«90درصد حوادث ریلی خطای انسانی است»، «طبق اسناد ایکائو از هر چهار سانحه هوایی سه سانحه به خاطر خطای انسانی رخ داده است» و «از هر 100 تصادفی که در جهان اتفاق می‌افتد، در حدود 90 تا 95 مورد رد پایی از خطای انسانی دیده می‌شود». گفته‌هایی که متهم ردیف اول تک‌تک حوادث را خطای انسانی اعلام می‌کند؛ متهمی که در تمامی حوادث همچون هوایی، ریلی و... نقش‌آفرینی می‌کند. مهدی‌ هاشمی، عضو کمیسیون عمران مجلس نهم در این‌باره به «شهروند» می‌گوید: «در تمام سوانح سه عامل را دخیل می‌دانند؛ خطای انسانی، وسیله نقلیه و زیرساخت‌ها اما به نظر من خطای انسانی را باید از بعد دیگری مورد واکاوی قرار بدهیم.» ‌هاشمی خطای انسانی را معطوف به کاربر وسیله نقلیه چه هوایی، چه ریلی و چه بین ‌راهی نمی‌داند:   «خطای انسانی می‌تواند عامل اصلی، مهمترین یا بزرگترین دلیل حوادث باشد؛ اما نه صرفا فردی که با وسیله نقلیه کار می‌کند. خطای انسانی مدیریت کجای این حوادث محاسبه می‌شود؟ بخشی که توجهی به وسایل ندارد و از کنار زیرساخت‌ها و اهمیت آنها به راحتی عبور می‌کند. واقعیت امر این است که در بررسی این حوادث نقش مدیریت گم می‌شود؛ چون بخش قابل توجهی از این حوادث انسانی است و چه در زمینه وسایل نقلیه و چه در حوزه زیرساخت‌ها، مدیریت می‌تواند ارتقا و بهبود را ایجاد کند. یعنی از آموزش و مدیریت کاربران تا بهبود وسیله نقلیه و زیرساخت‌ها.»  
عضو کمیسیون عمران مجلس نهم عامل خطای انسانی از جنس مدیریتی آن را از عوامل دیگر مهمتر دانسته و می‌گوید: «این نقص اگر از سه عامل دیگر پررنگ‌تر نباشد، کمرنگ‌تر نیست؛ اما متاسفانه این موضوع مورد توجه قرار نمی‌گیرد و بعضا در بیشتر حوادث مخفی باقی می‌ماند. از آنجا که مدیریت استانداردی اعمال نمی‌شود، طبیعتا وسایل، کاربر و زیرساخت‌های استاندارد هم به چشم نمی‌خورند.» تشویق و تنبیه همیشه یکی از مباحث مهم مدیریتی بوده؛ مبحثی که به مدیران می‌آموزد چطور با این دو مورد بهره‌وری را بالا ببرند و از کارآمدی کارمندانشان استفاده کنند. اگر چه این مباحث در زمینه حوادث، خود مدیران را نشانه رفته و به اهمیت آن تأکید دارد. ‌هاشمی تنبیه و تشویق مدیران را هم بی‌تاثیر ندانسته و می‌گوید: «اگر در هر یک از حوادثی که پیش می‌آیند به خطای انسانی یعنی مدیریتی آن توجه شود، بی‌شک نقش مدیر نمود بهتری می‌یابد. درواقع در چنین شرایطی بهبود یا بدترشدن وضع کاملا مشخص می‌شود و به تناسب آن می‌توان به عملکرد مدیر امتیاز منفی یا مثبت داد؛ رویه‌ای که می‌تواند راهگشا باشد.»
دست‌اندرکاران کنترل سوانح در کشورهاي توسعه‌يافته اعتقاد دارند که تا‌ سال 2020 شاهد رشد 50درصدی مرگ‌ومير و معلولیت‌های ناشي از سوانح خواهیم بود. عضو کمیسیون عمران مجلس نهم در کنار موضوع تلفات جانی حوادث، اشاره‌ای هم به هزینه‌های سربار حوادث به جامعه می‌کند: «واقعیت تلخ حوادث این است که در کنار تلفات جانی و خسارات مالی که تحمیل می‌شود، هزینه سرباری را نیز به جامعه تحمیل می‌کند؛ به ‌عنوان نمونه در حادثه دانشگاه واحد علوم‌و‌تحقیقات نمی‌شود به هیچ‌ شکلی محاسبه کرد؛ جامعه با از دست دادن افرادی که در این حادثه جان خود را از دست دادند به چه میزان خسارت معنوی را متحمل شده است.» بيشتر از 85‌درصد مرگ‌وميرها و 90‌درصد از سال‌های از دست رفته عمر در اثر حوادث ترافیکی در کشورهاي کم‌درآمد يا با درآمد متوسط به وقوع می‌پیوندد و عابرين پياده، دوچرخه‌سواران و مسافران اتوبوس‌ها بيشترين بار حوادث را به خود اختصاص می‌دهند. طراحی‌های ضعيف به همراه نگهداري غيراصولي راه‌ها، سوانح و مرگ‌وميرها و معلولیت‌های بي‌شماري را ساليانه به‌وجود می‌آورد. کارشناسان حوادث جاده‌ای می‌گویند حتي اشيایي که در کنار جاده قرار دارند، باعث سوانح گوناگوني می‌شود. بزرگراه‌های موجود از هيچ استاندارد مشخصي براي ايجاد حاشيه در کنار اتوبان‌ها پيروي نمی‌کند؛ به‌عنوان مثال نوار کناري بسياري از بزرگراه‌ها گاهی بدون کاهش تدريجي حتي به 5.1 اينچ هم مي‌رسد که به‌ويژه براي موتورسواران خطرناک است.
هاشمی، عضو کمیسیون عمران مجلس نهم با طرح سوالی در کنار عوامل تاثیرگذار در حوادث می‌گوید: «واقعیت امر این است که ما در کنار سوءمدیریت‌هایی که همیشه از آنها گفته شده، حُسن مدیریت را داریم که بی‌توجه از کنار آن رد شده‌ایم. آیا ما مدیری داشتیم که به دلیل حُسن مدیریت ارتقا یافته باشد؟ تا انگیزه‌ای برای بهبود بیشتر شرایط شود. زمانی که تشویق، تنبیه و نظارت درست و استاندارد اعمال نشود، نمی‌توان رویه بهبود را انتظار داشت.» عضو کمیسیون عمران مجلس نهم سوال اساسی بعدی را به تخصص‌ها نسبت داده و می‌گوید: «سوال اساسی که باید به آن پاسخ داد این است که تا چه میزان به تخصص‌ها بها می‌دهیم؟ از آنجا که به مسائل تخصصی و افراد متخصص بی‌مهری شده، آسیب آن به جامعه و شهروندان وارد شده است. ما سالانه بیش از 18هزار نفر تنها در حوادث تلفات جانی داریم؛ این در حالی است که بعضی افراد در اثر این حوادث دچار معلولیت می‌شوند و سلامت عضوی از بدنشان را از دست می‌دهند که همه اینها درنهایت هزینه گزافی را در کنار شهروندان به جامعه تحمیل می‌کند. این خسارت‌ها به چه شکل واقعا محاسبه می‌شود؟»
پیشگیری از سوانح سرمایه‌گذاری خوبی است و به همین منظور است که جوامع پیشرفته در این عرصه به این مبحث قبل از سایر مباحث مربوط به حوادث پرداخته‌اند، به‌گونه‌ای که پیشگیری و ایمنی را اولویت اول قرار داده‌اند تا درنهایت از میزان تلفات حوادث در حد امکان بکاهند. ‌هاشمی ادامه می‌دهد: «یکی از نکاتی که در جهان متداول است، پیشگیری است که ما در آن ضعف‌هایی داریم. خطای انسانی در حوادث گوناگون آن‌هم از موضع مدیریتی یکی از عوامل اصلی شناخته می‌شود. واقعیت امر این است که ما می‌توانیم برای بهبود آمارهای حوادث از تجربه‌های سایر جوامع که در این عرصه موفق ظاهر شده‌اند، استفاده کنیم. در مقابل این‌که نسبت به موضوعات بی‌توجه باشیم و در گفتن از مقصر دست به فرافکنی بزنیم، با چنین رویه‌ای طبیعی است نتیجه نخواهیم گرفت.» کمیته بررسی سوانح، کمیته‌ای است که بعد از هر حادثه تشکیل می‌شود تا در بررسی‌های کارشناسی و تخصصی خود دلیل حادثه مشخص شود؛ کمیته‌ای که اعضایی از حمل‌ونقل هوایی، ریلی، بین‌راهی و دریایی را به خود می‌بیند. این عضو کمیسیون عمران مجلس نهم در پاسخ به این پرسش که چرا باید اعضایی از حمل‌ونقل هوایی، ریلی و بین‌راهی در کمیته بررسی سانحه‌ها حضور داشته باشند، می‌گوید:  «اینکه اعضایی از حمل‌ونقل هوایی، ریلی و بین‌راهی در کمیته بررسی سانحه‌ها حضور داشته باشند، مسأله بدی نیست و در بعضی مواقع بسیار مفید هم است اما این‌که نتیجه‌گیری‌های این کمیته متاثر از افراد باشد، بسیار بد است، عاملی که نمی‌توان به صراحت گفت در اعلام نتایج حوادث بی‌تاثیر بوده است.»  
جای خالی مراجع قضائی احساس می‌شود
چند روزی از سالگرد حادثه سانچی و سقوط هواپیمای  ارومیه که یکی پارسال اتفاق افتاد و یکی در ‌سال 89، می‌گذرد؛ حوادثی که یادش به راحتی از خاطر بازماندگانش نخواهد رفت و البته در آنها خطای انسانی، مقصر اصلی شناخته شد. آرمان خالقی، عضو خانه صنعت، معدن و تجارت ایران در این‌باره به «شهروند» می‌گوید:  «در تمام حوادث ‌درصدی از خطای انسانی وجود دارد؛ خطای انسانی‌ای که بیشتر از همه متوجه مجریانی است که در بخش‌های مختلف هر زمینه مشغول به فعالیتند. به‌عنوان مثال مسئول فنی‌ که وظیفه رسیدگی به امور فنی را به ‌عهده دارد، فردی که هدایت سیستم را به‌ عهده دارد. در واقع در هرحادثه‌ای نمی‌توان تنها یک فرد را به‌عنوان عامل حادثه معرفی کرد. متاسفانه آمارها نشان می‌دهند که ما در تصادفات جاده‌ای آمار بالایی را به خود اختصاص می‌دهیم که بخشی از آن به خطای انسانی در طراحی جاده‌ها مربوط است، به این معنا که در طراحی جاده‌ها دقت لازم در طراحی و اجرای شیب‌ها و پیچ‌ها صورت نمی‌گیرد.» حوادث بخشی از جامعه بشری امروزی است، هرچند هریک از جوامع سعی دارند با اهمیت‌دادن به مسأله پیشگیری از ‌درصد آنها، از شدت و میزان تلفات آن بکاهند. اهمیت این حوادث به اهمیت جان انسان‌ها برمی‌گردد؛ اگرچه در بعضی جوامع این اهمیت کمرنگ یا کم‌اهمیت می‌شود و به همان نسبت از اهمیت این مسأله کاسته می‌شود. عضو خانه صنعت، معدن و تجارت ایران در این‌باره می‌گوید: «پیشگیری در جایگاه خود از اهمیت و جایگاه بالایی برخوردار است اما مسأله بعدی که اهمیت بالایی دارد، این است که بعد از حادثه چه اتفاقی می‌افتد؟ متاسفانه ما به سادگی می‌گذریم؛ بشدت هیجان‌زده می‌شویم و به همان شدت فروکش می‌کنیم تا حادثه بعد. در واقع آن‌قدر این حوادث زیاد هستند که تا زخمی بهبود پیدا نکرده، درگیر حادثه دیگری می‌شویم و قبلی را فراموش می‌کنیم.» خالقی یکی از ضعف‌های رسیدگی به حوادث بعد از وقوع را نبود بازخواست تمام عوامل از پایین‌ترین تا بالاترین بخش می‌داند: «در بیشتر حوادث متاسفانه چنین رویه‌ای طی نمی‌شود و  بازخواست قراردادن را انجام نمی‌دهیم. درحالی‌ که بهتر است دادگاهی تشکیل شود و همه افراد دخیل از بالاترین مسئول تا پایین‌ترین کسی که کمترین دخالت را در این رویه داشته، حضور پیدا کنند و هرکدام به سهم خود مجازات شوند. حوادثی از این دست به نظر من قتل است و باید دادگاهی تشکیل و عوامل مشخص شود و...» یکی از کارهایی که بعد از هر حادثه‌ای انجام می‌شود، تشکیل کمیته بررسی سانحه است که کارشناسانی در آن حضور دارند که علل و عوامل را مورد واکاوی قرار می‌دهند اما سوال این است که بعد از آن، چرا مراجع قضائی همچون سایر مواردی که پیش می‌آید، وارد عمل نمی‌شود؟»  

فرسودگی قطعات هم قصه خود را دارد
عین‌الله اردشیری، کاپیتان حمل‌ونقل هوایی|  ما به متخصصان اهمیت نمی‌دهیم و بعضا ضوابط جای خود را به روابط می‌دهند و همین مسأله آسیب‌های جدی‌ای وارد می‌کند، بی‌توجهی به زیرساخت‌ها هم به نوبه خود در این حوادث دخیل‌اند و نمی‌توان تأثیر آنها را نادیده گرفت، فرسوده بودن هم قصه مختص به خودش را دارد. به ‌نظر می‌رسد در خطای انسانی باید از سوءمدیریت‌ها گفت؛ نه‌تنها شخصی که به‌عنوان کاربر از وسیله نقلیه استفاده می‌کند. یکی از نقاط ضعف این است که ما از مدیران کارآمد تقدیر نمی‌کنیم و در مقابل مدیر ناکارآمد هم به همان نسبت از تنبیه‌شدن و توبیخ درامان می‌ماند. آموزش کاربران یکی از مقوله‌های مهم در هر مبحثی است که گاهی اوقات کوتاهی‌ها و چشم‌پوشی‌هایی را در آن شاهدیم. این مسأله درنهایت منجر به اهمیت فرد متخصص می‌شود که در تمام دنیا جایگاه خاص خود را دارد و در هر زمینه و عرصه فعالیت اجتماعی و اقتصادی و... متخصصان اولویت دارند. در یک حادثه نمی‌توان یک عامل را به‌عنوان عامل اصلی حادثه عنوان کرد، چون عوامل مختلف به شکل سلسله‌مراتب در این مسأله دخیل‌اند و هریک به میزان اهمیت و تاثیرگذاری که دارند، به میزان و شدت حادثه می‌افزایند، البته در بعضی حوادث خطای انسانی به معنای قصور کاربر وسیله را داشته‌ایم که همین مسأله هم به کاستی‌های آموزش کاربر متخصص برمی‌گردد. فرسودگی قطعات هم قصه خود را دارد. وقتی حادثه‌ای رخ می‌دهد، همه عوامل از کوچکترین فرد تا بالاترین مقام مجموعه در آن دخیل هستند و تنها نمی‌توان به یک عامل اکتفا کرد، چون اگر هریک از این عوامل به درستی کار خود را انجام بدهند، بی‌شک درنهایت نتیجه مطلوب میسر خواهد شد.

ارسال دیدگاه شما

  • دیدگاه های ارسال شده توسط شما، پس از تایید توسط مدیر سایت منتشر خواهد شد.
  • پیام هایی که حاوی تهمت یا افترا باشد منتشر نخواهد شد.
  • پیام هایی که به غیر از زبان پارسی باشد منتشر نخواهد شد.

تعداد بازدید :  212