براساس تازهترین گزارش پیشرفت تحقیقات بررسی سانحه هواپیمای اوکراینی توسط سازمان هواپیمایی کشوری که در سایت این سازمان قرار گرفته است، دلایل اینکه چرا 752PS توسط یکی از سامانههای دفاع هوایی بهعنوان یک تهدید شناسایی و به سمت آن شلیک شده، مورد بررسی قرار گرفته است.
به گزارش ایسنا، هجدهم دی ماه سال گذشته هواپیمای ۷۵۲ اوکراین که فرودگاه امام خمینی(ره) را به مقصد کییف ترک میکرد، به اشتباه هدف پدافند هوایی ایران قرار گرفت و همه خدمه و مسافران آن جان باختند.
سازمان هواپیمایی کشوری در تازهترین گزارش رسمی خود از روند پیشرفت تحقیقات به مواردی اشاره کرد که سبب شد سامانههای دفاع هوایی، هواپیمای اوکراینی را بهعنوان یک تهدید شناسایی و به سمت آن شلیک کنند.
در گزارش پیشرفت تحقیقات سانحه 752PS آمده است:
الف- مواردی که باید در مطالعه گزارش به آن توجه داشت
جزئیات زیادی از سانحه پرواز ۷۵۲ هواپیمایی اوکراین اینترنشنال به دست آمده است که در دو گزارش مقدماتی سانحه ارایه شده و در گزارش رسمی بررسی سانحه با دقت و جزئیات بیشتر تشریح خواهد شد. با کنار گذاشتن کلیگوییها و برخی اطلاعات و سوابق خنثی یا کمتر مهم، تمرکز این گزارش بر بیان رویدادهای مهمی است که تاکنون به دست آوردهایم و بیان خواهد شد که چه اتفاقاتی رخ داده که پرواز 752PS توسط یکی از سامانههای دفاع هوایی بهعنوان تهدید شناسایی و به سمت آن شلیک شده است.
- هدف بررسی سانحه موضوع ضمیمه ۱۳ کنوانسیون شیکاگو، شناختن ریشههای رویداد و جلوگیری از رخداد مجدد آن با شناسایی و پیادهسازی اصلاحات لازم برای حذف زمینههای تکرار آن است. این نوع از بررسی سانحه با هدف شناسایی مقصر، سرزنش عوامل یا احقاق حقوق از دست رفته انجام نمیپذیرد. البته تمامی این موارد موضوعاتی مهم هستند که در سطوح و مراجعی دیگر به آن پرداخته میشود، لیکن در بررسی سانحه با هدف ایمنی، در صورتی که جریان بررسی به سمت شناسایی مقصران و سرزنش آنها منحرف شود، افزایش ایمنی به دو دلیل عمده با خطر مواجه میشود:
- ملاحظه اول این است که افراد درگیر در سانحه به شکل طبیعی به سمت دفاع از خود سوق داده میشوند و به همین دلیل همکاری آنها در شناسایی جزئیات رویداد کمرنگ شده و سایر افراد نیز به فکر پنهانکاری در جریان کارهای خود میافتند تا در صورت بروز خطای منجر به سانحه از سرزنش و تخطئه به دور بوده و به جای گزارشدهی و همکاری در زمینه رفع موارد نگرانکننده به پنهانکاری در آن موارد روی میآورند.
- دلیل دوم این است که در صورتی که زمینههای رویداد به خوبی شناسایی و حذف نشود، شناسایی مقصران و حذف آنها از فرآیندها، به معنی جلوگیری از رخداد مشابه نخواهد بود، بلکه همان دلایلی که افراد مقصر کنونی را به شرایط خطای منجر به سانحه هدایت کرده است، همچنان در کمین سایر افراد خواهد بود و سوانحی مشابه توسط افرادی دیگر تکرار خواهند شد.
- پرداختن به جزئیات سانحه، ممکن است برای بازماندگان دلخراش و ناراحتکننده باشد. همچنین بیان روند و ریشه رویدادها ممکن است به توجیه یا طبیعی جلوه دادن سانحه تعبیر شود. باید توجه داشت که هر نوع تشریح و تبیین دلایل به معنی طبیعی و ناگزیر جلوه دادن سانحه نبوده و هیچ تحلیل و تشریحی از سانحه با جان آسیبدیدگان و عواطف بازماندگان شایسته مقایسه نیست. گروه بررسی سانحه، با بازماندگان و آسیبدیدگان سانحه ابراز همدردی صمیمانه دارد و به عواطف و احساسات عمیق افراد مرتبط با این سانحه احترام میگذارد.
- زمانهای مورد اشاره در این گزارش با استفاده از محاسبات بر روی اطلاعات موجود استخراج شده. با در نظر گرفتن میزان به روز شدن اطلاعات ثبت شده و در نظر گرفتن سرعت نسبی حرکت هواپیما و موشکها، دقت زمانهای ارایه شده تا حدود ۳ثانیه در نظر گرفته میشود.
ب- یافتهها و اطلاعات
مطابق بررسیهای انجام شده و بر مبنای شواهدی که تاکنون قطعیت آنها برای گروه بررسی سانحه محرز شده، اطلاعات زیر قابل ارایه است.
این اطلاعات در تحقیقات مستقل گروه بررسی سانحه تا این مرحله به دست آمده و درستی آنها تأیید شده است. این احتمال وجود دارد که در هر زمان با به دست آمدن اطلاعاتی جدید این گزارش تکمیل یا اصلاح شود. گروه بررسی سانحه 752PS به افراد، شواهد، سوابق و اطلاعات مورد نیاز دسترسی داشته و به صورت مستقل به این نتایج دست یافته است.
۱- حدود ساعت ۴ بامداد روز چهارشنبه هجدهم دیماه ۱۳۹۸، با توجه به تغییر در سطح آمادگی پدافند هوایی کشور، بخش نظامی به بخش غیرنظامی کنترل فضای کشور اطلاع میدهد که تنها پروازهایی مجاز به درخواست از باند فرودگاهها هستند که از قبل توسط شبکه پدافند شناسایی و مجوز پرواز آنها توسط این شبکه صادر شده باشد. تا قبل از این، بخش غیرنظامی به شکل معمول با در نظر گرفتن ملاحظات عملیاتی مدیریت ترافیکی و ناوبری هوایی غیرنظامی نسبت به صدور مجوز پروازها اقدام میکرد و اطلاعات پروازها را در اختیار بخش نظامی قرار میداد. این تغییر رویه و تأکید بر اخذ تأییدیه از بخش پدافند قبل از صدور مجوز پرواز با هدف افزایش اطمینان از شناسایی شدن پروازهای غیرنظامی توسط شبکه پدافند و برای پرهیز از هدفگیری اشتباه آنها صادر شده بود.
۲- پرواز شماره ۷۵۲ هواپیمایی اوکراین اینترنشنال، در ساعت 05و ۵۱دقیقه و ۲۸ثانیه درخواست روشن کردن موتورها را به واحد مراقبت پرواز مربوطه ارایه داد.
۳- در ساعت ۰5و۵۲ دقیقه و ۳۱ثانیه واحد مراقبت پرواز طی تماس با مرکز کنترل فضای کشور درخواست صدور مجوز پرواز هواپیمای اوکراینی را ارایه داد.
۴- مرکز کنترل فضای کشور در ساعت ۰۵و ۵۳دقیقه و ۴۸ثانیه درخواست پرواز هواپیمای اوکراینی را به مرکز هماهنگی شبکه پدافند ارایه داد و مرکز هماهنگی پدافند این مجوز را صادر کرد.
۵- پرواز شماره ۷۵۲ هواپیمایی اوکراین اینترنشنال، در ساعت ۰۶و ۱۰دقیقه و ۲۰ثانیه مجوز پرواز را از برج مراقبت پرواز فرودگاه امام خمینی (ره) دریافت کرد.
۶- پرواز در مسیر و ارتفاع پیشبینی شده به سمت کریدور پروازی ادامه حرکت داد.
۷- در یکی از سامانههای دفاع هوایی تهران، پس از جابهجایی سامانه که منجر به تغییر مکان جغرافیایی و سمت سامانه شده بود، فرآیند تنظیم مجدد راستای شمال سیستم در اثر خطای انسانی و اجرا نکردن مراحل الزامی بعد از جابهجایی فراموش میشود. این سامانه به دلیل تنظیم کردن صحیح مجدد شمال، دچار خطایی برابر با ۱۰۷درجه میشود و در زمان پرواز هواپیمای اوکراینی، سمت اهداف و اشیای شناسایی شده توسط سامانه با افزایشی برابر با ۱۰۷درجه توسط کاربر سامانه دفاع هوایی مشاهده میکند. این رخداد، آغاز ایجاد یک مخاطره است که البته در صورت اجرا و پیاده شدن سایر تمهیدات پیشبینی شده، میتوانست کنترل شود.
۸- در ساعت ۰۶و ۱۳دقیقه و ۵۶ثانیه، کاربر سامانه دفاع هوایی، هدفی را در سمت ۲۵۰ درجه نسبت به شمال خود شناسایی کرد که درحال طی کردن مسیر ۵۶ درجه بود. در همین زمان پرواز اوکراینی پس از برخاست از فرودگاه از سمت ۱۴۳درجه نسبت به سامانه درحال نزدیک شدن به سمت سامانه پدافند بود. هواپیما درحال طی کردن مسیر ۳۰۹ درجه بود.
۹- کاربر سامانه دفاع هوایی مشخصات هدف شناسایی شده را در ساعت ۰۶و ۱۴دقیقه و21 ثانیه بر روی بستر ارتباطی به مرکز هماهنگی مربوطه اعلام کرد (درباره برقراری ارتباط به بند بعدی مراجعه شود). این هدف میهمان هواپیمای اوکراینی بود که از سمت فرودگاه امام(ره) درحال نزدیک شدن به سامانه بود ولی توسط سامانه بهعنوان هدفی که از ناحیه جنوب غربی درحال نزدیک شدن به تهران بود، شناسایی میشود.
توجه: در این گزارش از این به بعد، همواره به موقعیت و سمت صحیح وقایع اشاره میشود.
۱۰- اطلاعات ثبت شده نشان میدهد که پیام سامانه دفاعی با مرکز هماهنگی مبادله نشده است. در این مرحله، یک حلقه دیگر زنجیره رویداد شکل میگیرد.
۱۱- کاربر سامانه دفاع هوایی به تجزیه و تحلیل اطلاعات قابل مشاهده میپردازد و این هدف را به عنوان هدفی متخاصم شناسایی میکند. هرچند بدون آگاهی از اینکه سمت قابل مشاهده دارای خطایی ۱۰۷درجه است، احتمال شناسایی این هدف بهعنوان هدف متخاصم بسیار بالا میرود، با وجوداین، اگر در این مرحله، کاربر سامانه دفاع هوایی، هدف را یک هواپیمای تجاری تشخیص میداد، شلیک موشک منتفی میشد. این شناسایی اشتباه نیز زنجیره دیگری از رویداد است.
۱۲- در ساعت ۰۶و ۱۴دقیقه و ۴۱ثانیه کاربر سامانه دفاع هوایی، بدون دریافت پاسخ از مرکز هماهنگی، یک فروند موشک به سمت هدف متخاصمی که شناسایی کرده بود، شلیک کرد. مطابق دستورالعملهای مربوطه در صورتی که سامانه دفاعی موفق به برقراری ارتباط با مرکز هماهنگی نبوده و فرمان شلیک را دریافت نکرده باشد، مجاز به شلیک نبوده است، این تمهید نیز بهعنوان یک لایه مراقبتی دیگر پیشبینی شده بود که رعایت نشد. حلقه چهارم رویدادها که منجر به شلیک موشک شد در این مرحله شکل گرفته است.
۱۳- در زمان شلیک موشک اول، هواپیما در ارتفاع و موقعیت عادی قرار داشت. اطلاعات سامانههای شناسایی به درستی توسط سیستمهای زمینی دریافت میشد و در زمان شلیک، هواپیما در مسیر صحیح پروازی خود قرار داشت.
۱۴- فیوز رادیویی موشک شلیک شده در زمانی که هواپیما در آخرین موقعیت ثبت شده توسط سامانههای نظارتی وابسته رسیده بود در همان محل فعال میشود. این رخداد در زمان ۰۶و ۱۴دقیقه و ۵۹ثانیه رخ داده است.
۱۵- در زمان ۰۶و ۱۴دقیقه و ۵۸ثانیه آخرین اطلاعات دریافتی از هواپیما شامل ترانسپاندر رادار ثانوی هواپیما و اطلاعات خود کار موقعیتی موسوم به ADS-B دریافت و پس از آن، این اطلاعات قطع میشود. این زمان با زمان عمل کردن فیوز رادیویی موشک اول منطبق است. از این زمان به بعد، اطلاعات مسیر هواپیما تنها توسط سامانه نظارتی رادار اولیه ثبت میشود. این اطلاعات از روی بازتابهای راداری هواپیما ثبت شده و هیچ نوع سیگنال رادیویی از هواپیما دریافت نشده است.
۱۶- پس از فعال شدن فیوز رادیویی موشک اول، همچنان قفل راداری سامانه پدافندی بر روی هدف باقی مانده و سامانه همچنان هدف را شناسایی و مسیر حرکت آن را ردیابی میکند.
۱۷- با توجه به تداوم مسیر حرکتی هدف کشف شده، موشک دومی در زمان ۰۶و ۱۵دقیقه و 11ثانیه از سامانه دفاعی به سمت هواپیما شلیک میشود.
۱۸- آخرین ارتباط موشک با سامانه پدافندی در زمان ۰۶و ۱۵دقیقه و ۲۴ ثانیه در مکانی نزدیک مسیر حرکت هواپیما ثبت شده است. پس از آن، پیام موفقیتآمیز نبودن عملکرد موشک در سامانه نشان داده میشود و هواپیما پس از مدتی از قفل راداری سامانه خارج میشود.
۱۹- هواپیما شروع به گردش به سمت راست میکند. مسیر گردش هواپیما قابل مشاهده است. به دلیل قطع ارتباطات رادیویی، اطلاعات ارتفاع هواپیما در این مراحل که هواپیما توسط رادار شناسایی میشود در دسترس قرار ندارد.
نمایشی کامل از اطلاعات و رویدادهای رخ داده در مسیر پرواز 752PS نشان داده شده است.
۲۰- شواهد نشان میدهد که در حدود ساعت ۰۶و ۱۶دقیقه و ۱۱ ثانیه آتشی در هواپیما شکل گرفته و اندازه آن گسترش مییابد.
۲۱- هواپیما در ساعت ۰۶و ۱۸دقیقه و ۲۳ ثانیه در منطقه خلجآباد در نزدیکی شاهدشهر در موقعیت مشخص شده در شکل و در یک زمین بازی به زمین برخورد میکند. همزمان با برخورد هواپیما با زمین، انفجاری رخ میدهد و هواپیما در یک مسیر که به سمت فرودگاه قرار دارد در چند مرحله دیگر به زمین برخورد کرده و قطعات هواپیما، اموال و اشیای جانباختگان و بقایای پیکر مسافران پرواز در ناحیهای گسترده در یک منطقه مسکونی، پارک تفریحی، ورزشی، باغها و زمینهای کشاورزی اطراف پخش میشود.
۲۲- آثار مواد منفجره موجود بر روی بدنه هواپیما تحلیل شده و مطابق نتایجی که تاکنون به دست آمده است، آثار باقی مانده با آثار مورد انتظار از انفجار سر جنگی موشک سامانه دفاعی عملکننده دارای مشابهتهایی است. بررسیها و تحلیلهای تکمیلی همچنان
ادامه دارد.
۲۳- هواپیما دارای ۱۷۶ سرنشین بوده که ۹ نفر از آنان گروه پروازی و باقی افراد مسافران هواپیما بودهاند. تمامی سرنشینان هواپیما در زمان شناسایی محل سانحه جان باخته بودند.
۲۴- درباره تابعیت سرنشینان هواپیما مطابق اطلاعات دریافت شده از اسناد ارایه شده در هنگام خرید بلیت پرواز اسناد ارایه شده برای عبور از مرز و اطلاعات موجود در سازمان ثبت احوال ایران، اطلاعات زیر قابل ارایه است.
ج- برخی نتایج و تحلیلها
۱- مسیر حرکت هواپیما و وضع آن در زمان شلیک موشک اول عادی بوده و هیچ نوع عملیات پروازی که باعث گمراه کردن سامانه دفاعی شود تاکنون مشاهده نشده است. خطای سامانه دفاعی از خطای کاربر در فراموش کردن تنظیم مجدد شمال سامانه آغاز شده و با افزوده شدن برخی شرایط به دامنه خطای اولیه افزوده شده، تا جایی که منجر به هدفگیری اشتباهی هواپیمای مسافری میشود.
۲- مکان فعال شدن فیوز مجاورتی موشکها و تطبیق آنها با مسیر حرکت هواپیما بهگونهای است که احتمال داده میشود تنها یکی از دو موشک توانایی وارد کردن آسیب موثر به هواپیما را داشته است.
۳- همزمان با فعال شدن فیوز مجاورتی موشک اول، سیگنالهای دریافتی از هواپیما قطع شده و بر این اساس، آسیب به هواپیما در اثر موشک اول محتمل است. البته در سوانح هوایی، احتمالاتی بسیار بعید نیز عینیت مییابد و در این خصوص نیز لازم است در انتظار پایان تحقیقات برای نتیجهگیری نهایی باشیم.
د- برخی نکات
١- سلسله رخدادها نشان از وقوع یک زنجیره رویداد با نقش پررنگ خطای انسانی دارد. تا این مرحله، حلقههای موثر از زنجیره رویدادهای منجر به شلیک اشتباهی موشک به هواپیما شناسایی شده است، زنجیره رخدادهای کلیدی شناسایی شده که در صورت حذف هر کدام، شلیک به سمت هواپیما رخ نمیداد. با بررسی اطلاعات جعبه سیاه ممکن است برخی حلقههای جدید در سانحه شناسایی شود.
۲- این گزارش به معنی نتیجهگیری نهایی بررسی سانحه نیست و تحقیقات درحال انجام است.